PROSEDUR MENGGUNAKAN EKG

PROSEDUR MENGGUNAKAN EKG (ELEKTROKARDIOGRAM)
A.    Definisi
Elektrokardiogram (EKG) adalah pemeriksaan yang mencatat rekaman aktivitas kelistrikan jantung.
B.    Tujuan
EKG digunakan sebagai alat bantu  dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan kelainan jantung dan sebagai petunjuk dalam mengambil keputusan klinik terhadap kondisi pasien yang ditemukan.
C.    Fungsi EKG
EKG memiliki fungsi diagnostik diantaranya:
1.    Aritmia jantung.
2.    Hipertrofi atrium dan ventrikel.
3.    Iskemik dan infark miokard.
4.    Efek obat-obatan seperti (digitalis, anti aritmia dll).
5.    Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium.
6.    Penilaian fungsi pacu jantung.
D.    Cara Melakukan Perekaman EKG
1. Persiapan alat:
a.    Mesin EKGyang dilengkapi :
•    Kabel untuk sumber listrik
•    Kabel untuk bumi (Ground)
•    Kabel elektroda ekstremitas dan dada
•    Elektroda ekstremitas atau karet pengikat
•    Belon penghisap elektroda dada
b.    Jelly
c.    Kertas tissue
d.    Kapas alkohol
e.    Spidol (untuk perekaman EKG serial)
f.    Bengkok
2. Persiapan pasien
a.    Penjelasan :
-    Tujuan pemeriksaan
-    Hal-hal yang harus diperhatikan saat perekaman
b.    Dinding dada harus terbuka
3.    Cara kerja :
a.    Nyalakan mesin EKG
b.    Baringkan pasien dengan tenang ditempat tidur yang cukup luas, tangan dan kaki tidak saling bersentuhan
c.    Bersihkan dada, kedua pergelangan tangan dan kaki dengan kapas alcohol (kalau perlu rambut pada dada dan pergelangan kaki dicukur )
d.    Keempat elektroda ekstremitas diberi jelly
e.    Pasang keempat elektroda ekstremitas tersebut pada kedua pergelangan tangan dan kaki
f.    Dada di beri jelly sesuai dengan lokasi untuk elektroda V1 s/d V6
g.    Pasang elektroda dada dengan menekan karet penghisapnya
h.    Buat kalibrasi sebanyak 3 buah
i.    Rekam setiap lead 3-4 beat
j.    Setelah selesai perekaman semua lead, buat kalibrasi ulang
k.    Semua elektroda dilepas
l.    Jelly dibersihkan dari tubuh pasien dengan tissue
m.    Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai
n.    Matikan mesin EKG
o.    Catat :
•    Nama pasien
•    Umur pasien
•    Jam, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
•    Nama masing-masing lead
•    Nama pembuat rekaman
p.    Bersihkan dan rapikan alat
4.    Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a.    Sebelum bekerja periksa kecepatan mesin adalah 25 mm/detik dengan voltase mVolt. Bila perlu klibrasi diperkecil menjadi ½ mVolt atau diperbesar menjadi 2 mVolt.
b.    hindari gangguan listrik dengan mekanik saat perekaman.
c.    saat merekam,perawat harus menghadap pasien.

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1- ANGINA PEKTORIS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
ANGINA PECTORIS






   
Disusun Oleh:
KELOMPOK II
Deryanto
Devid Agus Swanto
Duwi Rochnianto
Eddy Jhon Marjendriadi
Eny Nopi Lestari
Feny Alvionita
Tesza Eginata
Wulandari

POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013

BAB I
PEMBAHASAN
A.    PENGERTIAN
Angina pektoris adalah suatu syndrome klinis yang ditandai dengan episode atau perasaan tertekan di depan dada akibat kurangnya aliran darah koroner, menyebabkan suplai oksigen ke jantung tidak adekuat atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat. (Smeltzer dan Bare, 2002 : 779).
  
Angina pektoris adalah suatu sindrom kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. (Noer, Sjaifoellah, dkk. IPD, 1999 : 1082).
Angina pektoris adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan jenis rasa tidak nyaman yang biasanya terletak dalam daerah retrosternum. (Penuntun Praktis Kardiovaskuler).
Klasifikasi angina didasarkan pada klasifikasi CCS (Canadian Cardiovascular Society) yakni:
Kelas I : angina tidak timbul pada aktivitas sehari-hari, seperti berjalan, dan menaiki tangga. Angina timbul pada saat latihan berat, tergesa-gesa, dan berkepanjangan.
Kelas II : dijumpai pembatasan aktivitas sehari-hari, seperti jalan cepat atau menaiki tangga, jalan mendaki, aktivitas setelah makan, hawa dingin, dalam keadaan stress emosional, atau hanya timbul beberapa jam setelah bangun tidur.
Kelas III : adanya tanda-tanda keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari, angina timbul jika berjalan sekitar 100-200 meter, menaiki tangga satu tingkat pada kecepatan dan kondisi yang normal
Kelas IV : ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik apapun tanpa keluhan rasa nyaman atau angina saat istirahat.
Angina pektoris terbagi menjadi dua, yaitu:
1.    Agina Pektoris Stabil
a.    Angina jenis ini umumnya disebabkan oleh olahraga atau aktivitas fisik lainnya seperti berlari atau berjalan.
b.    Rasa sakit di dada umumnya mereda setelah beristirahat selama beberapa waktu.
c.    Rasa sakit biasanya berlangsung selama 3 sampai 5 menit dan obat bisa membantu mengurangi rasa sakit.
d.    Rasa sakit di dada kadang-kadang menyebar ke bagian lain dari tubuh seperti lengan, punggung, bahu, dll.
e.    Stable angina berpotensi bertanggung jawab meningkatkan risiko serangan jantung.
2.    Agina Pektoris Tak Stabil
Yang dimasukkan dalam angina tak stabil adalah:
a.    Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, di mana angina cukup berat dan frekwensi cukup sering (lebih dari 3 kali per hari).
b.    Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan factor presipitasi makin ringan.
c.    Pasien dengan serangan angina waktu istirahat.

B.    PENYEBAB
Penyebab dari angina pectoris antara lain :
1.    Ateroskelerosis
2.    Spasme pembulu koroner
3.    Latihan fisik
4.    Alergi terhadap cuaca dingin
5.    Makan makanan berat
6.    Stress
C.    PATOFISIOLOGI
Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai O2 miokard.  Beberapa keadaan yang dapat merupakan penyebab baik tersendiri ataupun bersama-sama yaitu :
1.    Faktor di luar jantung
Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan aliran koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik, takiaritmia, tirotoksikosis dan pemakaian obat-obatan simpatomimetik dapat meningkatkan kebutuhan O2 miokard sehingga mengganggu keseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2. Penyakit paru menahun dan penyakit sistemik seperti anemi dapat menyebabkan tahikardi dan menurunnya suplai O2 ke miokard.
2.    Sklerotik arteri koroner
Sebagian besar penderita ATS mempunyai gangguan cadangan aliran koroner yang menetap yang disebabkan oleh plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah koroner. Sedangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah.
3.    Agregasi trombosit
Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran darah sehingga menyebabkan peningkatan agregasi trombosit yang akhirnya membentuk trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah.
4.    Trombosis arteri koroner
Trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik sehingga penyempitan bertambah dan kadang-kadang terlepas menjadi mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Trombosis akut ini diduga berperan dalam terjadinya ATS.
5.    Pendarahan plak ateroma
Robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah kemungkinan mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus yang menyebabkan penyempitan arteri koroner.


6.    Spasme arteri koroner
Peningkatan kebutuhan O2 miokard dan berkurangnya aliran koroner karena spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban ATS. Spame dapat terjadi pada arteri koroner normal atupun pada stenosis pembuluh darah koroner. Spasme yang berulang dapat menyebabkan kerusakan artikel, pendarahan plak ateroma, agregasi trombosit dan trombus pembuluh darah.
D.    TANDA DAN GEJALA
1.    Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan daerah inter skapula atau lengan kiri.
2.    Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas, kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort).
3.    Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih daari 30 menit.
4.    Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
5.    Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines.
6.    Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
7.    Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

E.    PEMERIKSAAN FISIK
Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Pada auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks. Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau meningkat pada waktu serangan angina.

F.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan EKG 12 lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita dengan angina pectoris. Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah.
Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat pemeriksaan foto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.
Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah baku. Dari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. Untuk mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama EKG, frekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis. Interpretasi EKG uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya uji latih beban dihentikan bila mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat , ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perfusi seperti sianosis.
Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan EKG, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang biasa digunakan adalah thalium-210.
Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran ekokardiografi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah : penurunan gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia.
Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non invasif.
G.    PENATALAKSAAN MEDIS
Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor risiko. Secara bedah, tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner transluminal coronary perkutan (PTCA = Percutaneus Translunimal CoronaryAngioplasty). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan.
H.    PENATALAKSAAN FARMAKOLOGI DAN NONFARMAKOLOGI
1.    Penatalaksaan Farmakologi
a.    Obat Anti Iskemi
1)    Nitrogliserin
Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri angina.
Nitrogliserin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteria sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Dengan pelebaran vena terjadi pengumpulan darah vena diseluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan anter terjadi pengumpulan darah vena diseluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan anteriol sistemik dan menyababkan penurunan tekanan darah (afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung,menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai dan kebutuhan.
Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.
2)    Penyekat Beta
Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.
3)    Nitrat dan Nitrit
Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 – 12jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.

4)    Kalsium Antagonis
Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.
b.    Obat Anti Agregasi Trombosit
1)    Aspirin
Banyak studi telah membuktiksn bshws sdpirin dapat mengurangi kematian jantung dan infark fatal maupun non fatal dari 51% -72% pada pasien dengan angina tak stabil. Oleh klarena itu aspirin dianjurkan untuk diberikan seumur hidup dengan dosis awal 160 mg perhari dan dosis selanjutnya 80 sampai 3325 mg perhari.
2)    Tiklopidin
Tiklopidin suatu derivat tienopiridin merupakan obat lini kedua dalam pengobatan angina tak stabil bila pasien tidak tahann aspirin. Studi dengan tiklopidin dibandingkan plasebo pada angina tak stabil ternyata menunjukkan bahwa kematian dan infark non fatal berkurang 46,3%. Dalam pemberian tiklopidin harus diperhatikan efek samping granulositopenia, dimana insidens 2,4%. Dengan adanya klopidogrel yang lebih aman pemakaian tiklopidin mulai ditinggalkan.
3)    Klopidogrel
4)    Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa
Ikatan fibrinogen dengan reseptor GP Iib/IIIa pada platelet ialah ikatan terakhir pada proses agregasi platelet. Karena inhibitor GP IIb/IIIa menduduki reseptor tadi maka ikatan platelet dengan fibrinogen dapat dihalangi dan agregasi platelet tidak terjadi.


c.    Obat Anti Trombin
1)    Unfractionated Heparin
Heparin adalah glikosaminoglikan yangterdiri dari pelbagai polisakarida yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berebda-beda. Antitrombin III, bila terikat dengan heparin, akan bekerja menghambat trombin dan faktor Xa. Heparin juga mengikat protein plasma yang lain, sel darah dan sel endotel, yang akan mempengaruhi bioavailabilitas. Kelemahan lain heparin adalah efek terhadap trombus yang kaya trombosit dan heparin dapat dirusak oleh platelet faktor IV.
2)    Low Molecular Weight Heparin
Low molecular weight heparin (LMWH) dibuat dengan melakukan depolimerasi rantai polisakarida heparin. Kebanyakan mengandung sakarida kurang dari 18 dan hanya bekerja pada factor Xa, sedangkan heparin menghambat factor Xa dan trombin. Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH mempunyai ikatan terhadap protein plasma kurang, bioavailabilitas lebih besar dan tidak mudah dinetralisir oleh faktor IV, lebih besar pelepasan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dan kejadian trombositopenia lebih sedikit.
3)    Direct Trombin Inhibitors
Direct trombin inhibitor secara teoritis  mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein maupun platelet faktor IV. Activated partial thromboplastin time dapat dipakai untuk memonitor aktivitas antikoagulasi, tetapi biasanya tidak perlu. Hirudin dapat menurunkan angka kematian infark miokard, tetapi komplikasi perdarahan bertambah. Bivalirudin juga menunjukkan efektivitas yang sama dengan efek samping perdarahan kurang dari heparin. Bilivarudin telah disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien angina tyak stabil yang menjalani PCI. Hirudin maupun bivalirudin dapat menggantikan heparin bila ada efek samping trombositopenia akibat heparin (HIT).


2.    Terapi Non Farmakologis
Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius.















KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A.    PENGKAJIAN
1.    Aktivitas/ istirahat
Gejala : Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, terbangun bila nyeri dada.
Tanda : Dispnea saat kerja.
2.    Makanan/ cairan
Gejala : Mual, nyeri ulu hati/ epigastrium saat makan, diet tinggi kolesterol/lemak, kafein, minuman keras.
Tanda : Distensi gaster.
3.    Integritas ego
Gejala : Stresor kerja, keluarga.
Tanda : Ketakutan, mudah marah.
4.    Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu dan ekstremitas atas kiri.
Kualitas ringan sampai sedang, tekanan berat, tertekan, terjepit, terbakar.
Durasi : biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit (rata-rata 3 menit)
Tanda : Wajah berkerut, gelisah. Respons otomatis, contoh takikardi, perubahan tekanan darah.
5.    Pernapasan
Gejala : Dispnea saat kerja, riwayat merokok
Tanda : Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.
B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium.
2.    Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang)
3.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
4.    Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.
5.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
C. RENCANA KEPERAWATAN
1.    Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi.
Kriteria hasil : Pasien menyatakan/menunjukan nyeri hilang, pasien  melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi durasi dan beratnya.
INTERVENSI    RASIONAL
Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.    Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.
Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi,  intensitas dan lokasi nyeri.    Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit.
Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan atau lengan (khusunya pada sisi kiri.    Nyeri jantung dapat menyebar contoh nyeri sering lebih ke permukaan dipersarafi oleh tingkat saraf spinal yang sama.
Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.    Menurunka kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.
Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek    Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang
Pantau kecepatan atau irama jantung    Pasien angina tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengancam hidup secara akut, yang terjadi pada respon terhadap iskemia dan atau stress
Panatau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina    TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
Pertahankan tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu    Stres mental atau emosi meningkatkan kerja miokard
Berikan makanan lembut. Biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan    Menurunkan kerja miokard sehubungan dengan kerja pencernaan, manurunkan risiko serangan angina
Kolaborasi:
Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual    Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun
2.    Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan curah jantung.
Kriteria hasil: Pasien melaporkan penurunan episode dipsnea, angina dan disritmia menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, klien berpartisipasi pada perilaku atau aktivitas yang menurunkan kerja jantung.
INTERVENSI    RASIONAL
Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.    Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung
Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi.    Menurunkan perfusi otak dapat menghasilkan perubahan sensorium.
Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi    Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer
Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut    Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi
Berikan periode istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri, sesuai indikasi    Penghematan energy, menurunkan kerja jantung.
Pantau dan catat efek atau kerugian respon obat, catat TD, frekuaensi jantung dan irama (khususnya bila memberikan kombinasi antagonis kalsium, betabloker, dan nitras)    Efek yang diinginkan untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan stress ventricular. Obat dengan kandungan inotropik negative dapat menurunkan perfusi terhadap iskemik miokardium. Kombinasi nitras dan penyekat beta dapat memberi efek terkumpul pada curah jantung.
Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala GJK    Angina hanya gejalab patologis yang disebabkan oleh iskemia miokard.penyakit yang emepengaruhi fungsi jantung emnjadi dekompensasi.
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).    Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.
Penyakit beta, contoh atenolol (tenormin); nadolol (corgard); propanolol (inderal); esmolal (brebivbloc).    Obat ini menurunkan kerja jantung dengan menurunkan frekuensi jantung dan TD sistolik.
3.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan.
Kriteria hasil : Pasien melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur, pasien menunjukan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologis.
INTERVENSI    RASIONAL
Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan.    Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.    Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.    Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
4.    Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan ansietas pasien turun sampai tingkat yang dapat diatasi.
Kriteria hasil : Pasien menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai, pasien menunjukkan strategi koping efektif/keterampilan pemecahan masalah, pasien melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat diatasi.
INTERVENSI    RASIONAL
Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.    Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnose dan prognosis.
Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut,contoh menolak, depresi, dan marah.    Perasaan tidak ekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran diri.
Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien sebelumnya.    Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah.
Kolaborasi : berikan sedative, tranquilizer sesuai indikasi    Mungkin diperlukan untuk membantu pasien rileks sampai secara fisik mampu untuk membuat strategi koping adekuat.


5.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan  : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah.
Kriteria hasil  : Pasien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan, berpartisipasi dalam program pengobatan serta melakukan perubahan pola hidup.
INTERVENSI    RASIONAL
Kaji ulang patofisiologi kondisi. Tekankan perlyunya mencegah serangan angina.    Pasien dengan angina membutuhkan belajar mengapa hal itu terjadi dan apakah dapat dikontrol. Ini adalah focus manajemen terapeutik supaya menurunkan infark miokard.
Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus episode angina, contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada suhu lingkungan yang ekstrem    Dapat menurunkan insiden /beratnya episode iskemik.
Kaji pentingnya control berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet dan olahraga.    Pengetahuan faktor resiko penting memberikan pasien kesempatan untuk membuat perubahan kebutuhan.
Tunjukan/dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas sederhana, hindari regangan.    Membiarkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dimodifikasi untuk menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina.
Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh menghentikan aktivitas, pemberian obat bila perlu, penggunaan teknik relaksasi.    Menyiapkan pasien pada kejadian untuk menghilangkan takut yang mungkin tidak tahu apa yang harus dilakukan bila terjadi serangan.
Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol/mencegah serangan angina.    Angina adalah kondisi rumit yang sering memerlukan penggunaan banyak obat untuk menurunkan kerja jantung, memperbaiki sirkulasi koroner, dan mengontrol terjadinya serangan.
Tekankan pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obat yang dijual bebas.    Obat yang dijual bebas mempunyai potensi penyimpangan.

D. EVALUASI
1.    Pasien bebas dari nyeri.
2.    Peningkatan curah jantung.
a.    EKG dan kadar enzim jantung normal
b.    Bebas dari tanda dan gejala infark miokardium akut
3.    Pasien dapat mengontrol aktivitas yang dapat memicu serangan angina
4.    Menunjukan penurunan kecemasan
a.    Memahami penyakit dan tujuan perawatannya
b.    Mematuhi semua aturan medis
c.    Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap atau sifatnya berubah
d.    Menghindari tinggal sendiri saat terjadi episode nyeri
5.    Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukan tanda-tanda bebas dari komplikasi
a.    Menjelaskan proses terjadinya angina
b.    Menjelaskan alasan tindakan pencegahan komplikasi

DAFTAR PUSTAKA
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3518/1/gizi-bahri2.pdf. Diunduh tanggal 13 Oktober 2013.
http://id.shvoong.com/medicine-and-health/2111066-pengobatan-angina-pectoris/#ixzz2hzM208YU\. Diunduh tanggal 14 Oktober 2013.
Bahrudin, Moch. Dkk (2012) Terapi Modalitas Kardiovaskuler dan Aplikasinya. Jakarta.
http://www.amazine.co/17932/ketahui-3-jenis-angina-stable-unstable-variant-angina/. Diunduh tanggal 14 Oktober 2013.

LP KANKER LARING DAN KASUS PASIEN KANKER LARING

KANKER LARING

A.    PENGERTIAN

Laring, atau kotak suara (voicebox), adalah organ pada leher mamalia yang melindungi trakea dan terlibat dalam produksi suara. Laring mengandung pita suara (vocal cord) dan berada pada daerah di mana rongga atas terpisah menjadi trakea dan esofagus. Struktur laring umumnya terdiri dari tulang rawan yang diikat oleh ligamen dan otot.

Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase kekelenjar limfe leher bagian dalam.

B.     ETIOLOGI

Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti.Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang – orang dengan resiko tinggi terhadap terjadinya kanker laring.Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok , alkohol, dan oleh sinar radioaktif. Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker, sebagai berikut :

a.    Faktor Lingkungan

Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru – paru, mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih darah, seperti Leukemia.

b.    Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia.

Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan. Contoh jenis makanan yang dapat menyebabkan kanker adalah Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar) meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung.Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko lebih tinggi terhadap kanker kerongkongan.Zat pewarna makanan. Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang tercemar seperti: kerang dan ikan. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses secara berlebihan.

c.    Virus

Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker laring antara lain Virus Epstein-Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan di China virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini terjadi karena faktor lingkungan dan genetik.

C.     PATOFISIOLOGI

Kanker laring yang terbatas pada pita suara tumbuh perlahan karena suplai limfatik yang jarang.Di tempat manapun yang kering ( epiglottis, pita suara palsu, dan sinus-sinus piriformis ). Banyak mengandung pembuluh limfe, dan kanker pada jaringan ini biasanya meluas dengan cepat dan segera bermefastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam. Orang-orang yang mengalami serak yang bertambah berat atau suara serak lebih dari 2 minggu harus segera memeriksakan dirinya. Suara serak merupakan tanda awal kanker pita suara, jika pengobatan dilakukan pada saat serak timbul ( yang disebabkan tumor sebelum mengenai seluruh pita suara ) pengobatan biasanya masih memungkinkan.

Tanda-tanda metastase kanker pada bagian laring biasanya berupa pembengkakan pada leher, nyeri pada jakun yang menyebar ke telinga, dispread, disfagia, pembesaran kelenjar limfe dan batuk. Diagnosa kanker laring dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik terhadap laring dengan laringoskopi langsung dan dari biopsy dan dari pemeriksaan mikroskopi terhadap laring.

D.    MANIFESTASI KLINIS

Suara serak adalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan kanker pada daerah glods karena tumor mengganggu pita suara selama bicara. Suara mungkin terdengar parau dan puncak suara rendah.Bunyi suara yang terganggu bukan merupakan tanda dini kanker suglotis atau supraglotis, namun mungkin pasien mengeluh nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan ketika minum cairan hangat atau jus jeruk.

Suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher, gejala lanjut , termasuk kesulitan menelan ( dsifagia ) atau kesulitan bernafas ( dipsnue ). Suara serak dan nafas bau, pembesaran nodus limfe servikal, penurunan BB dan status kelemahan umum dan nyeri yang menjalar ke telinga dapat terjadi bersama metastasis ( Brunner& Suddart, 2002 : 556-557 )

E.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pengkajian awal termasuk pengumpulan riwayat kesehatan yang lengkap, dan pemeriksaan kepala dan leher.Laringoskopi tidak langsung dilakukan untuk mengevaluasi secara visual keluasan tumor. Uji diagnostic, termasuk pemeriksaan sinar X jaringan lunak, tomogram, xerogram, pemeriksaan kontras dan pencitraan resonansi magnetic ( MRI) , dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostic untuk menentukan keluasan pertumbuhan tumor. Bagaimana pun, pemeriksaan laringoskopi langsung di bawah anastesi umum, adalah metode primer untuk mengevaluasi laring. Pertumbuhan tumor dapat mengenai ketiga area dan penampilannya dapat beragam .

Sebagian besar tumor adalah tumor sel skuamosa. Tumor ini dikelompokkan berdasarkan keluasan tumor primer (T) , yang mencakup ukuran dan invasi kedalam tempat lain; Letak dan keluasan nodus yang terkena (N) , dan tingkat metastases (M) . Klasifikasi tumor menentukkan modalitas pengobatan yang akan diberikan. Karena banyak lesi tumor ini adalah submukosa, mungkin diperlukan biopsi yang dilakukan dengan insisi menggunakan tekhnik mikrolaringeal atau laser untuk memotong mukosa dan mencapai tumor.

Mobilitas pita suara dikaji; jika gerakkan normalnya terbatas , maka pertumbuhan tumor mungkin sudah mengenai otot, jaringan lain, dan bahkan jalan nafas. Nodus limfe leher dan kelenjar tiroid di palpasi untuk menentukkan penyebaran keganasan.( Brunner& Suddart, 2002 : 557)

F.      PENATALAKSANAAN

Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasi.Pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi dan pembedahan.Pemeriksaan gigi dilakukan untuk menyingkirkan setiap penyakit mulut.Semua masalah yang berkaitan dengan gigi diatasi jika mungkin dan dilakukan sebelum pembedahan.

1. Terapi Radiasi

Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanya mengalami satu pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan ( yaitu bergerak saat fonasi )

Selain itu pasien ini masih memiliki suara yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondriti ( inflamasi kartilagi ) atau stenosis, sejumlah kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya membutuhkan laringotomi. Terapi radiasi juga dapt digerakkan secara pra operatif untuk mengurangi ukuran tumor

2.  Pembedahan Parsial

a. Laringektomi parsial ( laringotomi –tirotomi )

Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap dini ketika hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai angka penyembuhan yang sangat tinggi .Dalam operasi ini, satu pita suara diangkat dan semua struktur lainnya teteap utuh. Suara pasien kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.

b. Laringektomi supraglotis ( Horizontal )

Laringektomi supraglotis digunakan dalam penatalaksanaan tumor supraglotis.Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat.Pita suara kartilogi krikoid dan trakea tetap utuh.Selama operasi dilakukan di seksi leher radikal pada tempat yang sakit.Selang traketomi dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih.Selang traketomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma dibiarkan menutup.Nutrisi diberikan melalui selang nasograstik sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi resiko aspirasi.Pasca operatif, klien kemungkinan akan mengalami kesulitan untuk menelan selama 2 minggu pertama. Keuntungan utama dari operasi ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa.

c. Laringektomi Hemivertikal

Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. Dalam prosedur ini, kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara ( satu pita suara sejati dan satu pita suara palsu ) dengan pertumbuhan tumor diangkat. Kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakeostomi dan selang nasogastrik selama operasi. Pasien beresiko mengalami operasi pasca operatif. Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara ( sakit tenggorokan ) dan proyeksi. Namun demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.

d. Langektomi Total

Dilakukan ketika kanker meluas di luar pita suara. Lebih jauh ketulang hyoid, epiglottis, kartilago krikoid dan dua atau tiga cincin trakea diangkat. Lidah, dinding faringeal, dan trakea ditinggalkan. Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal permanen. Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran pernapasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal. Laringektomi total merubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan berbicara. ( Brunner& Suddarth, 2002 : 557-558 )

3. Kemoterapi

Penggunaan obat untuk menangani kanker disebut kemoterapi atau agen antineoplastik.Obat ini digunakan untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya.Semua sel baik normal maupun sel kanker berjalan mengikuti siklus sel. Agen kemoterapi bekerja pada fase siklus sel berbeda disebut siklus non spesifik, kebanyakan agen kemoterapeutik paling efektif ketika sel-sel secara aktif sedang membelah.

Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistematik daripada lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan atau radiasi.Kemoterapi mungkin di kombinasi dengan pembedahan atau terapi radiasi, atau kedua-duanya untuk menurunkan ukuran tumor sebelum operasi, untuk merusak sel-sel tumor yang masih tertinggal pasca operasi. Tujuan dari kemoterapi ( penyembuhan , pengontrolan, paliatif ) harus realistic, karena tujuan tersebut akan menetapkan medikasi yang digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan.

Agen kemoterapi yang digunakan pada Ca laring atau anti metabolik membunuh sel-sel kanker dengan memblok sintesis DNA dan RNA. Mereka melakukan ini dengan meniru struktur metabolik esensial secara kimiawi, yaitu : Nutrien esensial untuk metabolisme sel normal, Agen umum meliputi : Cytarabine ( ARA-C ), Floxuridine ( FUDR ), 5-Fluorourasial ( 5-FU ), Hydroxyurea ( Hydrea ), 6-Merkaptopurine ( 6-MP ), Methotrexate ( mexate ) dan 6-Thieguanin. Efek samping yang paling umum adalah meliputi stomatitis supresi sum-sum tulang dan diare.

a.       Rute pemberian

Obat-obat kemoterapeutik mungkin diberikan melalui rute topical, oral, interval, intramuskuler, subkutan, arteri, intrakavitasi dan intratekal.Rute pemberian biasanya bergantung pada tipe obat, dosis yang dibutuhkan dan jenis, lokasi dan luasnya tumor yang diobati.

b.      Dosis

Dosis preparat anti neoplastik terutama didasarkan pada area permukaan tubuh total pasien, respon terhadap kemoterapeutik atau terapi radiasi dahulu, fungsi organ utama dan status kinerja fisik.

4. Terapi Sistomatik

Terapi sistomatik yang diberikan meliputi :

                     a.    Pemberian sadatif

                     b.    Pemberian antiemetik

                     c.    Pemberian antipiretik

G.    ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Primer

Data awal yang ditemukan pada klien dengan kanker laring adalah suara serak yang tidak sembuh-sembuh yang disertai dengan adanya pembesaran dan perubahan pada daerah leher.Menurut  Suddart Bunner pada pengkajian akan didapatkan data sebgai berikut :

a)   Usia                      

b)   Jenis kelamin

c)   Pekerjaan  

d)   Alamat                 

Keluhan utama pada klien Ca. Laring meliputi nyeri tenggorok.sulit menelan,sulit bernapas,suara serak,hemoptisis dan batuk, penurunan berat badan, nyeri tenggorok, lemah.

     2. Pengkajian Sekunder

              a. )   Pemeriksaan Fisik

                             1)    Keadaan umum   

                             2)   Tanda-tanda vital

     Suhu

     TD

     Respirasi

     Nadi   

     Pengukuran BB

     Kepala 

     Pembengkakan kelenjar limfe post dan pre aurikel

     Leher        

          b)   Pemeriksaan Penunjang

1)    Laringoskopi : Cara memeriksa laring dengan melakukan inspeksi terhadap sisi luar laring pada leher dan gerakan-gerakan pada saat menelan. Pada kanker laring gerakan menelan akan bergerak ke bawah saat inspirasi atau tidak bergerak. Pada palpasi ditemukan adanya pembesaran dan nyeri.

2)   Pemeriksaan sinar x jaringan lunak : terdapat penonjolan pada tenggorokan.

3)    Pemeriksaan poto kontras : dengan penelanan borium menunjukkan adanya lesi-lesi loca

4)   Pemeriksaan MRI : identifikasi adanya metastasis dan evaluasi respon pengobatan.

3.Riwayat Penyakit Sekarang

Biasanya suara serak adalah hal yang akan Nampak pada pasien dengan kanker pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.

     4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat laryngitis kronis, riwayat sakit tenggorokan, riwayat epiglottis.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga :Riwayat anggota keluarga yang terdiagnosa positif kanker laring.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.

b.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara).

c.       Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-sel tumor.

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan (disfagia).

e.       Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan leher.

FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL

Menurut Doenges E. Marlyn ( 2000 ), dan Carpenito (1999), perencanaan dan intervansi keperawatan pada klien kanker laring adalah sebagai berikut :

1.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.

a.    Tujuan                  : Klien dapat mempertahankan jalan nafas paten.

b.    Kriteria hasil         :Tidak sesak dan klien menunjukkan perilaku untuk memperbaiki jalan napas ,batuk efektif dan bunyi napas

c.    Intevensi   :

1)   Kaji frekuensi pernapasan catat rasio inspirasi atau ekspirasi

Rasional : pada kanker laring biasanya menyebabkan dipsnue

2)   Catat adanya derajat dipsnue misalnya keluhan lapar udara, gelisah, ansietas, disteres, pernapasan dan penggunaan otot bantu.

Rasional : disfungsi pernapasan merupakan proses kronis atau stadium akhir

3)   Auskuitasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas.

Rasional : pada beberapa derajat kanker laring terjadi obstruksi jalan napas dan dapat atau tidak dimanifestasikan adanya bunyi napas.

4)   Atur posisi yang nyaman

Rasional : Mempermudah fungsi pernapasan.

5)   Dorong atau bantu klien latihan napas abdomen atau bibir

Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara.

6)   Observasi karakteristik batuk misalnya menetap batuk pendek, batuk basah bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk.

d.   Kolaborasi

1)   Berikan bronkodilator

Rasional : merilekskan otot halus dan menurunkan kognesti lokal, menurunkan spasne jalan napas dan produk mukosa

2)   Xantin

Rasional : menurunkan edema mukosa dan spasme otot polos

3)   Berikan kromolin flunisunida ( aerobic )

Rasional : menurunkan edema

4)   Berikan antimikroba

Rasional : diindikasikan untuk mengontrol pneumonia.

5)   Berikan analgetik dan penekan batuk

Rasional : memungkinkan pasien untuk istirahat dan menghemat energi.

6)   Berikan humidifikasi

Rasional : kelembaban akan menurunkan kekentalan secret yang mempermudah pengluaran yang dap[at membantu menurunkan atau menjaga pembentukan mukosa tebal pada bronkus.

2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara).

a.    Tujuan      :  Pasien dapat berkomunikasi denganaktif.

b.    Kriteria hasil: Menidentifikasi pemahaman tentang masalh koomunikasi, membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan menggunakan sumber-sumber yang tepat.

c.    Intervensi:

1)   Kaji tipe atau derajat disfungsi, kesulitan

Rasional : untuk menentukan terapi

2)   Bantu menentukan stadium penyakit perhatikan kesalahan dalam komunikasi dalam dan berikan umpan balik.

Rasional : pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikaai yang diucapkan tidak nyata.

3)   Mintalah pasien untuk mengikutu perintah sederhana ( seperti buka ,mata tunjuk kepintu ) ulangi dengan kata atau kalimat yang sederhana.

Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensor

4)   Berkan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual ( gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi )

Rasional : Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan atau defisit yang mandiri.

5)   Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya atau tidak, selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai respon pasien.

Rasional : menurunkan kebingungan atau ansietas selama proses komunikasi.

6)   Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespon.Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respon.

7)   Rasional : pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien atau menyebabkan kepedihan. Memfokuskan respon dapat mengakibatkan frustasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk bicara otomatis.

8)   Anjurkan pengunjung atau orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.

Rasional : mengurangi isolasi social pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yangb efektif.

3.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-sel tumor.

a.    Tujuan                : nyeri pada pasien sedikit berkurang dengan mengikuti    aturanpemakai farmakologis yang telah ditentukan dapat menggunakan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai indikasi.

b.    Kriteria hasil        : Menlaporkan penghilangan nyeri maksimal / control dengan pengaruh minimal pada AKS. Mengikuti farmokologis yang diperlukan, mendemonstrasikan penggunaan  keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.

c.    Intervensi

1)   Tentukan riwayat nyeri misal : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas dan tindakan penghilang yang digunakan.

Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intetrvensi.

2)   Berikan tindakan kenyamanan dasar ( misal reposisi, gosokan punggung,) dan aktivitas hiburan ( missal musik dan TV ).

Rasional : meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.

3)   Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri ( misal teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi ) tertawa, musik dan sentuhan terapeutik.

Rasional : memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan masa control.

4)   Evaluasi penghilangan nyeri atau control

Rasional : control nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS.

d.   Kolaborasi

1)   Kembangkan rencana manajemen nyeri dengan pasien dan dokter

Rasional : rencana terorganisasi mengembangkan kesempatan untuk control nyeri.

2)   Beri analgesic sesuai indikasi misal : bromstoms cocktail, morfin, metadon atau campuran narkotik IV khusus.

Rasional : nyeri adalah komplikasi sering dari kanker meskipun respon individual berbeda saat perubahan penyakit atau perubahan terjadi penilaian dosis dan pemberian akan diperliukan.

3)   Berikan penggunaan CPA dengan cepat

Rasional : analgesia dikontrol pasien sehingga pemberian obat tepat waktu, mencegah fruktuasi, pada intensitas nyeri, sering pada dosis total rendah akan diberikan melealui metode konvensional.

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan (disfagia).

a.    Tujuan           : Nutrisi klien adekuat

b.    Kriteria hasil    : Mendemonstrasikan pemeliharaan kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda dalam rentan normal.

c.    Intervensi

1)   Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan menangani sekresi.

Raasional : faktor ini menentukan pilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.

2)   Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau nilainya suara yang hiperaktif

Rasional : fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik, jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ilius.

3)   Timbang BB sesuai indikasi

Rasional : mengevaluasi keefektifan / kebutuhan mengubah pemberian nutrusi.

4)   Berikan makan dalm jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur.

Rasional : Meningkatkan prosese pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerja sama pasien saat makan.

5)   Tingkatkan kenyamanan lingkungan yang sama termasuk sosialisasi saat makan. Anjurkann oranhg terdekat untk membawa yang disukai pasien.

Rasional : meskipun proses penilaian pasien memerlukan bantuan makan dan menggunakan alat Bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan.

6)   Kaji feses, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.

Rasional : Pendarahan subakuat / akut dapat terjadi

5.      Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan leher

a.    Tujuan      : Menunjukkan konsep diri yang bagus.

b.    Kriteria hasil         :Mampu mengungkapkan kenyataan secara fealietis dan   penerimaan terhadap suaranya, mampu mengenali dan bekerja sama dalam perubahan konsep diri peran tanpa menimbulkan harga diri rendah mampu mengembangkan perencanaan yang realistis untuk mengadaptasi perubahan peran

c.    Intervensi

1)   Ciptakan atau pertahankan hubungan terapeuitik pasien perawat, Diskusikan perasaan takut atau hal yang dipikirkan pasien.

Rasional : Meremehkan sikap peduli dan mengembangkan rasa saling percaya antara pasien dengan perawat, dimana pasien bebas mengekspresikan ketakutan ditolak hilangnya fungsi suara yang dimiliki sebelumnya, tidak berdaya mengenai perubahan yang terjadi.

2)   Catat tingkah laku menarik diri, sikap menyangkal atau terlalu memungkirkan proses penyakitnya.

Rasional : Awalnya mungkin merupakan respon yang normal tapi jika berkepanjangan bisa menghalangi untuk menghadapi kenyataan seharusnya dan dapat menurunkan ke arah koping yang tidak efektif.

3)   Jelaskan bahwa emosi yang labil adalah wajar. Pemecahan masalah merupakan langkah untuk menangani masalah ini.

Rasional : Menghilangkan kecemasan dan membantu usah untuk menangani munculnya emosi yang tidak diharapkan.

4)   Beri masukan pada klien untuk memodifikasi gaya berpakaian untuk meningkatkan konsep diri seperti memakai jilbab pada perempuan, menggunakan sal atau baju dengan kerah tertutup.

STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. MESERI

DENGAN KARSINOMA LARING DI RUANGAN PERAWATAN THT

I.   IDENTITAS

Nama                          :  Tn. Meseri

Umur                          :  48 tahun

Jenis Kelamin            :  Laki-laki

Suku/Bangsa              :  Jawa/Indonesia

Agama                         :  Islam

Pekerjaan                    :   Wiraswasta

Pendidikan                  :   SMA

Alamat                         :   Jl. Pandean II no. 379/Sidoarjo

MRS                              :   24 Maret 2002

No. Register                :   10145532

Tempat/tanggal pengkajian: Ruangan THT, 1 April 2002 jam 07.00

Alasan dirawat            :   Sesak tiga minggu sebelumnya didahului serak      dua tahun yang lalu dan semakin memberat.

Keluhan utama sebelumnya     :  sesak,tenggorokan sakit dan tersedak waktu makan.

Upaya yang telah dilakukan :ke dokter praktek

Terapi/operasi                : ke dokter praktek dicurigai astma dan diberikan obat oral astma dan operasi belum perna di lakukan.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

2.1    Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien pernah menderita TBC paru lima tahun yang lalu. Dari hasil foto thorax ( medik ) di identifikasi bekas KP non aktif.

2.2    Riwayat penyakit sekarang

Pasien sesak dan parau saat di rumah dan dibawa kedokter oleh istrinya. Di curigai pasien astma dan dokter memberikan obat oral astma, ternyata tidak ada perubahan dan bertambah sesak kemudian pasien dibawah ke rumah sakit umum sidoarjo dan kemudian di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo surabaya tanggal 24 maret 2002 jam 17.00.

Setelah di kaji pasien sesak,stridor positip,foto servikal : soft tissu mass colli dengan penyempitan trakea. Foto thorax : bekas KP dan Bronchitis.Diagnosa medik sementara diduga kanker laring. Klien langsung dipersiapkan untuk tracheostomi untuk mengatasi sumbatan jalan napas, sekaligus dilakukan biopsi untuk pemeriksaan PA.Informed consend ditanda tangani oleh istri Tn. Meseri.Tindakan dilakukan jam 18.00 dan selesai 18.15. Post trecheostomi pasien tidak sesak, batuk tidak ada, terpasang kanule logam pada cincin trakea 3-4, sadar baik,terpasang infus RL 1000 cc/24 jam dan D 5% 1500 cc/24 jam,terpasang 02 masker 6 liter.

2.3    Riwayat Kesehatan Keluarga

Kakek,nenek,saudara kandung ibu/bapak,saudara kandung pasien tidak ada yang sakit. Demikian juga dengan penyakit keturunan. Keluarga yang meninggal adalah kakek dan nenek karena usia tua.

2.4    Keadaan kesehatan lingkungan

Tinggal di lingkungan yang cukup bersih. Ada tempat pembuangan sampah. Tidak ada penumpukan sampah disembarang tempat.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum

Pasien kanker laring post trakeostomi dan biopsi tanggal 24 maret 2002 dan tanggal 1 april 2002 keadaan umum tidak sesak, tidak nyeri,tidak batuk,suara hilang,berkomunikasi dengan bahasa isyarat,terpasang kanule logam pada stoma yang dibuat pada trakea.

2.      Tanda-tanda vital

Suhu 36 derajad / axilla,nadi 88X /menit teratur, tensi 130/70 mmHg lengan kiri posisi berbaring,respirasi rate 20 X menit normal.

3.      Body system

3.1    Pernapasan ( B 1 : Breathing )

Pernapasan melalui trakea yang dibuat lubang ( trakeostomi ). Bentuk dada simetris,lendir ada dan dilakukan nebuliser dan suktion oleh perawat ruangan.

3.2    Cardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Tidak ada nyeri dada, palpitasi tidak ada, tidak ada pusing,udema tidak ada, dan tidak ada udema.

3.3    Persyarafan ( B3 : Brain )

Composmentis,GCS : 15, Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6. Kepala dan wajah tidak ada cedera, Mata dan sklera normal,conjuntiva merah muda,pupil isokor dan normal. Leher ada pembesaran kelenjar limfe,ada stoma pada leher ( trakeostomi ) untuk mengatasi sumbatan jalan napas atas.Reflek patela normal. Persepsi sensori pendengaran kiri-kanan normal,penglihatan normal,perabaan normal.

3.4    Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urin kurang lebih 1500-1800 cc/24 jam.Kadang jika banyak minum maka kencing banyak,warna kuning tua dan bau normal. Tidak ada masalah dalam perkemihan.

3.5    Pencernaan-Eliminasi Alvi ( B5 : Bowel )

Oral higiene baik,mulut bersih,tidak ada ulkus atau tumor,tenggorok normal,abdomen tidak ada pembesaran hepar dan limpa,bunyi perkusi timpani atau normal,bunyi peristaltik normal,BAB 1-2X/hari konsistensi padat-lunak. Tidak ada masalah dengan BAB. Tidak menggunakan obat pencahar.

3.6    Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parese,paralise dan hemiparese. Extremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. Tulang belakang tidak ada ceera. Warna kulit sawo matang,akral hangat.Tidak ada masalah pada warna kulit dan turgor baik.

3.7    Sistem Endokrin

Tidak mendapat atau menggunakan terapi hormon,goiter tidak ada,tidak ada polidipsi,poliphagi dan poliuri. Tidak ada exopthalmus.

IV. SOSIAL /INTERAKSI DAN PSIKOLOGI.

Hubungan klien dengan istri dan anak-anak baik. Hubungan dengan keluarga lain baik. Dukungan keluarga aktif baik psikologis support dan finansial. Kontak mata saat interaksi,tidak bisa berbicara atau mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan orang lain,suara hilang akibat kanker laring kususnya pada pita suara.Klien berbicara dengan bahasa isyarat dan tulisan.Melalui tulisan klien mengatakan apakah ada alternatif lain selain operasi.Klien mengatakan takut setelah operasi tidak bisa berbicara atau hilang suara selamanya,serta tidak mengerti persiapan yang dilakukan sebelum dan sesudah operasi. Klien  menolak operasi.Melalui tulisan klien mengatakan malu tidak bisa berbicara seperti dulu dan malu dengan stoma/logam trakeostomi yang ada dileher.Klien meminta kalau nebuliser dan suction dilakukan pada malam hari atau saat sepi.

V. SPIRITUAL

Pasien beragama islam dan kegiatan ibadah yang dilakukan adalah sholat. Klien sangat percaya akan pertolongan ALLAH dalam penyakit yang dihadapinya.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto servikal : soft tissu mass colli dengan penyimpitan trakea, foto thorax : bekas KP dan bronchitis, laring biopsi : epidermoid carsinoma poorly diferentiated, laboratorium : darah lengkap.

VII  Therapy

            Amox 3x500mg,asam mefenamad 3x500 mg,diit TKTP,nebuliser dan    suction.

ANALISA DATA

1.      Data subyektif : melalui metoda tulisan klien mengatakan apakah ada cara lain selain operasi,takut tidak bisa berbicara atau mengucapkan kata-kata dan kehilangan suara setelah operasi,kurang mengerti persiapan sebelum dan setelah operasi dan menolak operasi.

Data obyektif : kekuatiran meningkat,tampak wajah tegang.

Masalah : Kecemasan

Etiologi  : Takut akan kecacatan fungsi bicara

2.      Data subyektif : melalui metode tulisan klien mengatakan sulit untuk mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan orang lain.

Data obyektif      : klien berkomunikasi dengan bahasa isyarat dan menggunakan metode tulisan setelah disarankan oleh perawat dengan tujuan agar mudah dimengerti oleh orang lain,klien kehilangan kemampuan mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan oleh perawat, terpasang kanule logam pada trakeostomi.

Masalah : Kerusakan komunikasi verbal

Etiologi  : CA pada pita suara dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ) pada kemampuan bicara.

3.      Data subyektif : Melalui metode tulisan klien mengatakan malu tidak bisa berbicara seperti dulu,malu dengan logam kanule/stoma pada leher.

Data obyektif : Tampak wajah tegang saat berinteraksi dengan perawat,kekuatiran meningkat,kehilangan kemampuan untuk mengucapkan kata-kata walaupun klien mengerti apa yang dikatakan perawat,suara hilang,ingin nebuliser dan suktion pada malam hari saja.

Masalah : Gangguan citra diri

Etiologi : Kehilangan kemampuan untuk mengucapkan kata-kata atau bicara.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan CA pada pita suara dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ) terhadap kemampuan mengucapkan kata-kata.

2. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan kemampuan mengucapkan kata-kata atau bicara.

3.Kecemasan berhubungan dengan takut akan kecacatan fungsi bicara.

PLANING : di buat tanggal 1 april 2002

1.      Diagnosa keperawatan 1.

Goal : Klien akan mempertahankan komunikasi yang efektif.

Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan merencanakan pilihan metode berbicara,memperlihatkan kemampuan untuk mengekspresikan diri.

Intervensi :

-    Kaji apakah klien mempunyai gangguan komunikasi lain.

-    Diskusikan dengan pasien mengapa kemampuan mengucapka kata-kata atau bicara hilang.

-    Anjurkan metode komunikasi alternatif.

-    Yakinkan bahwa kemampuan bicara akan kembali.

-     Jika tidak, jelaskan alternatif metode komunikasi yang tersedia.

2.      Diagnosa keperawatan 2.

Goal  :  Klien akan mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.

Kriteria hasil : interaksi dengan orang lain lebih meningkat, kontak mata dengan ekspresi yang rileks,tidak cemas,mengatakan melalui metode tulisan dan partisipasi aktif dalam perawatan diri.

Intervensi :

-   Ciptakan hubungan saling percaya perawat-klien.

-   Diskusikan arti kehilangan fungsi bicara dan identifikasi persepsi atau harapan yang akan datang.

-    Catat reaksi emosi klien dan tetap berinteraksi dengan klien.

-    Ajarkan klien dan ikut sertakan keluarga dalam perawatan kanule trakeostomi,suction dan nebulizer.

3.      Diagnosa keperawatan 3.

Goal  :  Kecemasan berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : Melalui metode tulisan klien mengungkapkan pikiran dan perasaannya secara terbuka,melaporkan berkurangnya cemas,berkurangnya takut,berkurang atau tidak tegang,berdiskusi dan berinteraksi dengan orang lain dan mampu memecahkan masalah.

Intervensi :

-   Kaji faktor penyebab kecemasan.

-   Monitor tingkat kecemasan klien dan tanda vital.

-    Jelaskan apa yang terjadi selama periode pre dan paska operasi.

-   Yakinkan klien bahwa kemampuan bicara akan kembali.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

no	DX Kep.	Hari/tgl/jam	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	1	2/4-2002 08.00 08.30 09.00 10.00	-Mengkaji apakah ada gangguan    penglihatan dan pendengaran.Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan dapat mendengarkan dan berespon sesuai dengan apa yang ditanyakan perawat.Tes pendengaran dengan alat belum dilakuakan. - Mendiskusikan dengan pasien bahwa bicara tidak bisa karena pita suara tidak bisa menutup dan terpasang selang trakeostomi dengan menunjukkan gambar. -Menjelaskan banyak metode alternatif untuk bicara mis.bahasa isyarat dan tulisan dengan menyiapkan kertas dan pensil. -Meyakinkan kemampuan mengucapkan kata-kata akan kembali dan jika tidak ada alternatif pemecahan masalahnya dengan terapi wicara dengan bicara esofageal atau isyarat. Meningkatkan hubungan saling percaya.Mendiskusihkan bahwa kehilangan bicara bukan berarti klien dikucilkan dan dianggap tidak berarti tetapi tetap diperlakukan dan dihargai sebagai individu yang utuh secara biopsikososio dan spiritual.Klien tampak saat berinteraksi cemas,kuatir dan ekpresi wajah tidak rileks.Tiap jam 06.00 pagi pasien dinebuliser dan disuction oleh perawat jaga malam. Mengkaji faktor penyebab kecemasan dan klien mengatakan melalui tulisan dengan operasi saya takut kehilangan kemampuan bicara.Memonitor tanda vital klien T : 130/70 mmHg,S : 36,5 derajat celsius, N : 88x/menit.Menjelaskan pada klien jika setuju dioperasi maka ada persiapan pre operasi, misalnya puasa dan post operasi mungkin dirawat diruang UPI(Unit Perawatan Intensif ).	Jam 10.30 S : Keluaga dan klien (lewat anggukan ) mengatakan mengerti. O : Anggukan kepala,klien menulis pesan,kadang menggunakan bahasa isyarat untuk menyampaikan kebutuhannya. A : Klien dapat berkomunikasi verbal lewat tulisan untuk menyampaikan kebutuhannya dan mengerti apa yang dikatakan perawat. P  : Intervensi dihentikan. Jam : 11.00 S : Dengan metode tulisan klien mengatakan lebih suka dinebulizer dan suction pada malam hari. O : Ada kontak mata,klien tampak cemas,kuatir dan tegang. A  : Masalah belum teratasi. P  : Intervensi dipertahankan. Jam : 11.00 S  : Klien menulis tetap menolak operasi dan minta pulang paksa. O: Tidak mau dioperasi dan memilih alternatif lain misalnya radioterapi dan kemoterapi yang tidak menghilangkan kemampuan untuk berbicara.Tampak kuatir dan tegang. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dipertahankan tetapi pada jam 12.00 klien pulang dan diberikan pendidikan kesehatan tentang cara suction dan mencairkan lendir dengan uap air oleh perawat ruangan.

ASUHAN KEPERAWATAN TN. MESERI

DENGAN KARSINOMA LARING DI RUANGAN PERAWATAN THT

I.   IDENTITAS

Nama                          :  Tn. Meseri

Umur                          :  48 tahun

Jenis Kelamin            :  Laki-laki

Suku/Bangsa              :  Jawa/Indonesia

Agama                         :  Islam

Pekerjaan                    :   Wiraswasta

Pendidikan                  :   SMA

Alamat                         :   Jl. Pandean II no. 379/Sidoarjo

MRS                              :   24 Maret 2002

No. Register                :   10145532

Tempat/tanggal pengkajian: Ruangan THT, 1 April 2002 jam 07.00

Alasan dirawat            :   Sesak tiga minggu sebelumnya didahului serak      dua tahun yang lalu dan semakin memberat.

Keluhan utama sebelumnya     :  sesak,tenggorokan sakit dan tersedak waktu makan.

Upaya yang telah dilakukan :ke dokter praktek

Terapi/operasi                : ke dokter praktek dicurigai astma dan diberikan obat oral astma dan operasi belum perna di lakukan.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

2.1    Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien pernah menderita TBC paru lima tahun yang lalu. Dari hasil foto thorax ( medik ) di identifikasi bekas KP non aktif.

2.2    Riwayat penyakit sekarang

Pasien sesak dan parau saat di rumah dan dibawa kedokter oleh istrinya. Di curigai pasien astma dan dokter memberikan obat oral astma, ternyata tidak ada perubahan dan bertambah sesak kemudian pasien dibawah ke rumah sakit umum sidoarjo dan kemudian di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo surabaya tanggal 24 maret 2002 jam 17.00.

Setelah di kaji pasien sesak,stridor positip,foto servikal : soft tissu mass colli dengan penyempitan trakea. Foto thorax : bekas KP dan Bronchitis.Diagnosa medik sementara diduga kanker laring. Klien langsung dipersiapkan untuk tracheostomi untuk mengatasi sumbatan jalan napas, sekaligus dilakukan biopsi untuk pemeriksaan PA.Informed consend ditanda tangani oleh istri Tn. Meseri.Tindakan dilakukan jam 18.00 dan selesai 18.15. Post trecheostomi pasien tidak sesak, batuk tidak ada, terpasang kanule logam pada cincin trakea 3-4, sadar baik,terpasang infus RL 1000 cc/24 jam dan D 5% 1500 cc/24 jam,terpasang 02 masker 6 liter.

2.3    Riwayat Kesehatan Keluarga

Kakek,nenek,saudara kandung ibu/bapak,saudara kandung pasien tidak ada yang sakit. Demikian juga dengan penyakit keturunan. Keluarga yang meninggal adalah kakek dan nenek karena usia tua.

2.4    Keadaan kesehatan lingkungan

Tinggal di lingkungan yang cukup bersih. Ada tempat pembuangan sampah. Tidak ada penumpukan sampah disembarang tempat.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum

Pasien kanker laring post trakeostomi dan biopsi tanggal 24 maret 2002 dan tanggal 1 april 2002 keadaan umum tidak sesak, tidak nyeri,tidak batuk,suara hilang,berkomunikasi dengan bahasa isyarat,terpasang kanule logam pada stoma yang dibuat pada trakea.

2.      Tanda-tanda vital

Suhu 36 derajad / axilla,nadi 88X /menit teratur, tensi 130/70 mmHg lengan kiri posisi berbaring,respirasi rate 20 X menit normal.

3.      Body system

3.1    Pernapasan ( B 1 : Breathing )

Pernapasan melalui trakea yang dibuat lubang ( trakeostomi ). Bentuk dada simetris,lendir ada dan dilakukan nebuliser dan suktion oleh perawat ruangan.

3.2    Cardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Tidak ada nyeri dada, palpitasi tidak ada, tidak ada pusing,udema tidak ada, dan tidak ada udema.

3.3    Persyarafan ( B3 : Brain )

Composmentis,GCS : 15, Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6. Kepala dan wajah tidak ada cedera, Mata dan sklera normal,conjuntiva merah muda,pupil isokor dan normal. Leher ada pembesaran kelenjar limfe,ada stoma pada leher ( trakeostomi ) untuk mengatasi sumbatan jalan napas atas.Reflek patela normal. Persepsi sensori pendengaran kiri-kanan normal,penglihatan normal,perabaan normal.

3.4    Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urin kurang lebih 1500-1800 cc/24 jam.Kadang jika banyak minum maka kencing banyak,warna kuning tua dan bau normal. Tidak ada masalah dalam perkemihan.

3.5    Pencernaan-Eliminasi Alvi ( B5 : Bowel )

Oral higiene baik,mulut bersih,tidak ada ulkus atau tumor,tenggorok normal,abdomen tidak ada pembesaran hepar dan limpa,bunyi perkusi timpani atau normal,bunyi peristaltik normal,BAB 1-2X/hari konsistensi padat-lunak. Tidak ada masalah dengan BAB. Tidak menggunakan obat pencahar.

3.6    Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parese,paralise dan hemiparese. Extremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. Tulang belakang tidak ada ceera. Warna kulit sawo matang,akral hangat.Tidak ada masalah pada warna kulit dan turgor baik.

3.7    Sistem Endokrin

Tidak mendapat atau menggunakan terapi hormon,goiter tidak ada,tidak ada polidipsi,poliphagi dan poliuri. Tidak ada exopthalmus.

IV. SOSIAL /INTERAKSI DAN PSIKOLOGI.

Hubungan klien dengan istri dan anak-anak baik. Hubungan dengan keluarga lain baik. Dukungan keluarga aktif baik psikologis support dan finansial. Kontak mata saat interaksi,tidak bisa berbicara atau mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan orang lain,suara hilang akibat kanker laring kususnya pada pita suara.Klien berbicara dengan bahasa isyarat dan tulisan.Melalui tulisan klien mengatakan apakah ada alternatif lain selain operasi.Klien mengatakan takut setelah operasi tidak bisa berbicara atau hilang suara selamanya,serta tidak mengerti persiapan yang dilakukan sebelum dan sesudah operasi. Klien  menolak operasi.Melalui tulisan klien mengatakan malu tidak bisa berbicara seperti dulu dan malu dengan stoma/logam trakeostomi yang ada dileher.Klien meminta kalau nebuliser dan suction dilakukan pada malam hari atau saat sepi.

V. SPIRITUAL

Pasien beragama islam dan kegiatan ibadah yang dilakukan adalah sholat. Klien sangat percaya akan pertolongan ALLAH dalam penyakit yang dihadapinya.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto servikal : soft tissu mass colli dengan penyimpitan trakea, foto thorax : bekas KP dan bronchitis, laring biopsi : epidermoid carsinoma poorly diferentiated, laboratorium : darah lengkap.

VII  Therapy

            Amox 3x500mg,asam mefenamad 3x500 mg,diit TKTP,nebuliser dan    suction.

ANALISA DATA

1.      Data subyektif : melalui metoda tulisan klien mengatakan apakah ada cara lain selain operasi,takut tidak bisa berbicara atau mengucapkan kata-kata dan kehilangan suara setelah operasi,kurang mengerti persiapan sebelum dan setelah operasi dan menolak operasi.

Data obyektif : kekuatiran meningkat,tampak wajah tegang.

Masalah : Kecemasan

Etiologi  : Takut akan kecacatan fungsi bicara

2.      Data subyektif : melalui metode tulisan klien mengatakan sulit untuk mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan orang lain.

Data obyektif      : klien berkomunikasi dengan bahasa isyarat dan menggunakan metode tulisan setelah disarankan oleh perawat dengan tujuan agar mudah dimengerti oleh orang lain,klien kehilangan kemampuan mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan oleh perawat, terpasang kanule logam pada trakeostomi.

Masalah : Kerusakan komunikasi verbal

Etiologi  : CA pada pita suara dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ) pada kemampuan bicara.

3.      Data subyektif : Melalui metode tulisan klien mengatakan malu tidak bisa berbicara seperti dulu,malu dengan logam kanule/stoma pada leher.

Data obyektif : Tampak wajah tegang saat berinteraksi dengan perawat,kekuatiran meningkat,kehilangan kemampuan untuk mengucapkan kata-kata walaupun klien mengerti apa yang dikatakan perawat,suara hilang,ingin nebuliser dan suktion pada malam hari saja.

Masalah : Gangguan citra diri

Etiologi : Kehilangan kemampuan untuk mengucapkan kata-kata atau bicara.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan CA pada pita suara dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ) terhadap kemampuan mengucapkan kata-kata.

2. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan kemampuan mengucapkan kata-kata atau bicara.

3.Kecemasan berhubungan dengan takut akan kecacatan fungsi bicara.

PLANING : di buat tanggal 1 april 2002

1.      Diagnosa keperawatan 1.

Goal : Klien akan mempertahankan komunikasi yang efektif.

Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan merencanakan pilihan metode berbicara,memperlihatkan kemampuan untuk mengekspresikan diri.

Intervensi :

-    Kaji apakah klien mempunyai gangguan komunikasi lain.

-          Diskusikan dengan pasien mengapa kemampuan mengucapka kata-kata atau bicara hilang.

-          Anjurkan metode komunikasi alternatif.

-          Yakinkan bahwa kemampuan bicara akan kembali.

-          Jika tidak, jelaskan alternatif metode komunikasi yang tersedia.

2.      Diagnosa keperawatan 2.

Goal  :  Klien akan mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.

Kriteria hasil : interaksi dengan orang lain lebih meningkat, kontak mata dengan ekspresi yang rileks,tidak cemas,mengatakan melalui metode tulisan dan partisipasi aktif dalam perawatan diri.

Intervensi :

-          Ciptakan hubungan saling percaya perawat-klien.

-          Diskusikan arti kehilangan fungsi bicara dan identifikasi persepsi atau harapan yang akan datang.

-          Catat reaksi emosi klien dan tetap berinteraksi dengan klien.

-          Ajarkan klien dan ikut sertakan keluarga dalam perawatan kanule trakeostomi,suction dan nebulizer.

3.      Diagnosa keperawatan 3.

Goal  :  Kecemasan berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : Melalui metode tulisan klien mengungkapkan pikiran dan perasaannya secara terbuka,melaporkan berkurangnya cemas,berkurangnya takut,berkurang atau tidak tegang,berdiskusi dan berinteraksi dengan orang lain dan mampu memecahkan masalah.

Intervensi :

-          Kaji faktor penyebab kecemasan.

-          Monitor tingkat kecemasan klien dan tanda vital.

-          Jelaskan apa yang terjadi selama periode pre dan paska operasi.

-          Yakinkan klien bahwa kemampuan bicara akan kembali.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

no	DX Kep.	Hari/tgl/jam	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	1	2/4-2002 08.00 08.30 09.00 10.00	-Mengkaji apakah ada gangguan    penglihatan dan pendengaran.Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan dapat mendengarkan dan berespon sesuai dengan apa yang ditanyakan perawat.Tes pendengaran dengan alat belum dilakuakan. - Mendiskusikan dengan pasien bahwa bicara tidak bisa karena pita suara tidak bisa menutup dan terpasang selang trakeostomi dengan menunjukkan gambar. -Menjelaskan banyak metode alternatif untuk bicara mis.bahasa isyarat dan tulisan dengan menyiapkan kertas dan pensil. -Meyakinkan kemampuan mengucapkan kata-kata akan kembali dan jika tidak ada alternatif pemecahan masalahnya dengan terapi wicara dengan bicara esofageal atau isyarat. Meningkatkan hubungan saling percaya.Mendiskusihkan bahwa kehilangan bicara bukan berarti klien dikucilkan dan dianggap tidak berarti tetapi tetap diperlakukan dan dihargai sebagai individu yang utuh secara biopsikososio dan spiritual.Klien tampak saat berinteraksi cemas,kuatir dan ekpresi wajah tidak rileks.Tiap jam 06.00 pagi pasien dinebuliser dan disuction oleh perawat jaga malam. Mengkaji faktor penyebab kecemasan dan klien mengatakan melalui tulisan dengan operasi saya takut kehilangan kemampuan bicara.Memonitor tanda vital klien T : 130/70 mmHg,S : 36,5 derajat celsius, N : 88x/menit.Menjelaskan pada klien jika setuju dioperasi maka ada persiapan pre operasi, misalnya puasa dan post operasi mungkin dirawat diruang UPI(Unit Perawatan Intensif ).	Jam 10.30 S : Keluaga dan klien (lewat anggukan ) mengatakan mengerti. O : Anggukan kepala,klien menulis pesan,kadang menggunakan bahasa isyarat untuk menyampaikan kebutuhannya. A : Klien dapat berkomunikasi verbal lewat tulisan untuk menyampaikan kebutuhannya dan mengerti apa yang dikatakan perawat. P  : Intervensi dihentikan. Jam : 11.00 S : Dengan metode tulisan klien mengatakan lebih suka dinebulizer dan suction pada malam hari. O : Ada kontak mata,klien tampak cemas,kuatir dan tegang. A  : Masalah belum teratasi. P  : Intervensi dipertahankan. Jam : 11.00 S  : Klien menulis tetap menolak operasi dan minta pulang paksa. O: Tidak mau dioperasi dan memilih alternatif lain misalnya radioterapi dan kemoterapi yang tidak menghilangkan kemampuan untuk berbicara.Tampak kuatir dan tegang. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dipertahankan tetapi pada jam 12.00 klien pulang dan diberikan pendidikan kesehatan tentang cara suction dan mencairkan lendir dengan uap air oleh perawat ruangan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall. 1999. Rencana suhanA Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan.

            Edisi 2.Jakarta : EGC

Doenges. E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2.Edisi 8.Jakarta : EGC

http://id.wikipedia.org/wiki/Laring.diunduh tanggal 24 September 2013