KANKER NASOFARING

KMB 1

KANKER NASOFARING

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA

KEPERAWATAN REGULER XV B

2013

Kanker Nasofaring

Pengertian

Kankernasofaring (KNF) adalah kanker yang berasal dari sel epitel nasofaring di rongga belakang hidung dan belakang langit-langit rongga mulut.Kanker ini merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak di temukan di Indonesia.Hampir 60% tumor ganas dan leher merupakan kanker nasofaring, kemudian diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah.

Pada banyak kasus, nasofaring carsinoma banyak terdapat pada ras mongoloid yaitu penduduk Cina bagian selatan, Hong Kong, Thailand, Malaysia dan Indonesia juga di daerah India. Ras kulit putih jarang ditemui terkena kanker jenis ini.Selain itu kanker nasofaring juga merupakan jenis kanker yang diturunkan secara genetik.

Etiologi dan Epidemiologi

Etiologi

Walaupun etiologi belum dapat di pastikan, namun dari tiga hal pokok yang menjadi sorotan sebagai faktor penyebab yaitu : virus Epstein Barr (EBV), faktor eksogen, faktor genetik.

1.      Virus Epstein Barr (EBV)

Di dalam serum sebagian besar penderita KNF di identifikasi antibody terhadap antigen virus EB terutama antibody terhadap virus capsit antigen (IgA-VCA) dengan titer tinggi yang berbeda bermakna dengan kontrol.Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan erat antara infeksi virus EB dengan KNF.Dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebab muncul simtom KNF, IgA-VCA mungkin meningkat dalam serum.hal ini menunjukkan pertanda bahwa virus berperan dalam pertumbuhan KNF. Selain dari pada itu pada penelitian histopatologi KNF dapat diidentifikasi EBV-DNA, menunjukkan adanya virus genomes dalam jaringan tumor. Mungkin virus EB merupakan karsinogenik, sedang faktor eksogen antara lain nitrosamin dan asap merupakan ko-karsinogenik dan ras merupakan predisposisi.

Kenaikan IgA-VCA berkaitan erat dengan subtype histopatologi. Pada subtype karsinoma tanpa keratin dan karsinoma diferensiasi rendah (undiferensiasi), titer IgA-VCA tinggi. Pada karsinoma skuamos atau diferensiasi rendah, IgA-VCA tidak naik, namun EBV-DNA dijumpai dijaringan tumor.Kenaikan titer IgA-VCA juga dijumpai pada penderita limfoma Burkitt, beberapa kasus limfoma Hodgkin, sarcoma imunoblastik, beberapa karsimoma kelenjar salivary dan timus.

2.      Faktor Eksogen

Ikan asin mengandung nitrosamine dikenal sebagai bahan karsinogenik.Konsumsi ikan asin yang terus menerus dalam jangka waktu yang lama merupakan faktor penyebab KNF.Di desa, ikan asin merupakan lauk pauk sehari-hari, bahkan termasuk pada 9 bahan pokok makanan.Mungkin hal ini ada kaitannya dengan insiden KNF yang lebih banyak pada masyarakat desa.Asap, diduga ikut sebagai faktor penyebab. KNF banyak dijumpai pada tukang masak ataupun perokok.

3.      Faktor Genetik

Ras dianggap sebagai predisposisi KNF.Insiden KNF pada orang Cina perantauan yang asal usulnya dari Cina bagian Selatan juga tinggi. Berdasarkan insiden, peta geografi dan ras KNF dibagi dalam 3 kelompok besar :

1)      Insiden tinggi, 15-30 per 100.000 kasus terdapat didaerah Cina bagian selatan terutama di Provinsi Guandong dan Guanxi, Hongkong dan daerah imigran orang Cina di Asia Tenggara, California dan Negara lain.

2)      Insiden sedang, 4-15 per 100.000 kasus, dijumpai pada orang Eskimo di Greenland, Canada, Alaska dan beberapa suku di Indonesia, Malaysia, Thailand, Vietnam dan daerah Cina selatan lainnya.

3)      Insiden rendah, kurang dari 4 per 100.000 kasus terdapat didaerah Cina bagian Utara, Jepang, Eropa, dan Amerika.

Umur penderita KNF terbanyak pada decade 4-6.Insiden tidak bertambah setelah umur 60 tahun dan jarang pada umur sebelum 15 tahun.Laki-laki lebih banyak terjangkiti dari pada wanita dengan perbandingan 3:1.

Pertumbuhan KNF

Nasofaring terletak pada saluran napas bagian atas dibelakang kavum nasi berbentuk kerucut terpotong.Daerah tetangga nasofaring adalah rongga hidung, tuba Eustakius dan basis kranii.Pertumbuhan tumor pada daerah tetangga menimbulkan manifestasi klinis tertentu.Dalam pertumbuhan KNF dikenal 3 bentuk yaitu bentuk ulkus, nodul dan eksofitik.

1.      Bentuk ulkus

Terbanyak dijumpai di dinding posterior nasofaring atau fossa Rossenmuller yang lebih dalam dan sebagian kecil didinding lateral. Biasanya lesi tumbuh progresif infiltrative, meluas pada jaringan sekitarnya antara lain kebagian lateral atau kea tap nasofaring dan tulang basis cranium, merusak foramen dan kemudian meluas pada fossa cerebralis tengah, melibatkan beberapa syaraf cranium (II, III, IV, V, V) yang menimbulkan gangguan neurologik.

2.      Bentuk nodul

Terbanyak muncul diarea tuba Eustakhius dan infiltrasi pada sekitar tube diikuti obliterasi yang menimbulkan gangguan pendengaran.Tumor meluas pada petrospenoindal dan tumbuh disekitar bebrapa syaraf cranial namun tidak menimbulkan gangguan neurologic.Pada stadium lebih lanjut tumor meluas pada fossa serebral tengah dan merusak tulang basis kranii atau meluas kedaerah orbital melalui fisura orbital inferior dan mungkin infasi pada sinus maksilaris melalui os ethmoid.

3.      Bentuk Eksofitik

Biasanya polipoid non ulseratif, muncul dari bagian atap, mengisi cavum nasofaring dan mendorong palatum molle meluas ke cavum nasi yang menimbulkan penyumbatan pada hidung.Tumor ini mudah nekrosis dan perdarahan dengan manifestasi klinik epitaksis.Tipe ini jarang melibatkan syaraf cranial.

4.      Metastasis

Sebagian besar KNF menyebar secara limfogen dimulai pada KGB regional basis kranii, kemudian kerantai jugular dan terutama pada KGB dibelakang sternokleidomastoideus submastoid.Pada pemeriksaan pertama dari penderita 60-90% dijumpai limfadenopati leher unilateral ataupun bilateral.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

            Sebagian besar tumor ganas nasofaring (95%) adalah karsinoma (KNF) dan sisanya merupakan adenokarsinoma, limfoma, sarkoma, neuroblastoma, dan melanoma.

            Dalam rangkaian manajemen KNF identifikasi tipe histopatologi merupakan hal yang mutlak.Akan tetapi klasifikasi subtipe histopatologi belum ada keseragaman.Evolusi konsep klasifikasi berjalan ari tahun ketahun.

            Pada waktu yang bersamaan (1921) Regaud dan Reverchon di Perancis dan Schmincke di Jerman mengemukakan bahwa KNF berasal dari transformasi elemen epitel dan jaringan limfoid nasofaring yang disebut limfoepitileoma.Svoboda (1967) mendemonstrasikan keratin dalam sitoplasma dan mengambil kesimpulan bahwa KNF adalah variasi dari karsinoma sel skuamus.

            Pakar patologi Eropa (1978) meninjau kembali histopatologi dengan efek kemoterapi dan mengajukan konsep klasifikasi histopatologi KNF dalam 2 subtipe :

1.      Squmous cell carcinoma (SCC)

2.      Undifferentiated carcinoma nasopharyngeal (UCNT).

Konsep ini disebut klasifikasi Micheau.

            Pada waktu yang hampir bersamaan WHO (1978) mengajukan klasifikasi KNF berdasarkan konsep Shanmurgartnam dan Sobin. Menurut WHO KNF dibagi dalam 3 subtipe :

1.      Keratinizing squamous carcinoma (KSC)

2.      Nonkeratinizing squamous cell carcinoma (NKC)

3.      Undifferentiated (UC).

            Tiga tahun kemudian pakar Jerman, Kruger dan Wustow mengajukan klasifikasi baru yang merupakan penyempurnaan klasifasi WHO dengan memperhitungkan adanya infiltrasi limfosit sebagai berikut:

1.      Squamous cell carcinoma

2.      Nonkeratinizing squamous cell carcinoma

a.       Tanpa infiltrasi sel limfosit

b.      Dengan infiltrasi sel limfosit

3.      Undifferentiated carcinoma

a.       Tanpa infiltrasi sel limfosit

b.      Dengan infiltrasi sel limfosit

Kurger dan Wustrow menduga bahwa kehadiran limfosit pada masa tumor berhubungan erat dengan prognosis.

Sebelumnya Mukawi (1974) dari indonesia, mengajukan klasifikasi KNF dalam 5 subtipe :karsinoma epidermoid dengan / tanpa keratin, adenokarsinoma, adenoid cystic karsinoma, mucoepidermoid carcinoma, nasopharyngeal carcinoma small cell/large cell type.

Klasifikasi WHO adalah sederhana dan mempunyai korelasi dengan aspek klinik.Akan tetapi Micheau berpendapat bahwa klasifikasi WHO kurang tajam.Subtipe 2 yang jumlahnya relatif sedikit merupakan diagnosis hybrid (silang) dari subtipe 1 ataupun subtipe 3.Sebagian subtipe 2 ini tidak ada kaitannya dengan serologi VCA dan juga prognosisnya berbeda. Demikian juga respon terhadap radiasi, ternyata tidak semua subtipe 2 memberi respon yang sama terhadp radioterapi. Klasifikasi Micheau lebih sederhna, praktis dan berhubungan erat dengan epidemiologi, radioterapi dan prognosis.Subtipe UNCT merupakan golongan terbanyak dan titer IgA-VCA biasanya meninggi bermakana, sensitif terhadap radiasi dan dijumpai pada umur lebih muda dan prognosis lebih baik.Sementara subtipe SCC jumlahnya relatif sedikit lebih banyak pada umur lebih tua dan tidak ada hubungannya virus EB, resisten terhadap radiasi dan prognosis kurang memuaskan.

SIMTOMATOLOGI

     Keluhan penderita tergantung pada invasi tumor pada jaringan sekitar  nasofaring  dan metastasis melalui sistem pembuluh getah bening di nasofaring dan leher (Gambar 4-4). Oleh sebab itu sistom yamg sering ditemukan adalah gangguan  pada kavum nasi, pendengaran, penglihatan, neurologis syaraf kranial dan pembengkakanKGB di leher.

1.Gangguan Pada Kavum Nasi.Berupa :epistaksis; hidung tersumbat; pilek yang sudah lama, lebih             dari 1 bulan dengan ingus warna kuning seperti nanah dan kadang-kadang berbau. Apabila simtom ini ditemukan pada orang dengan umur lebih dari 40 tahun, dianjurkan pemeriksaan nasofaring lebih cermat.Gangguan hidung ini lebih banyak dijumpai pada KNF yang tumbuh eksofitik.

2.Gangguan Pendengaran.Termasukdi dalamnya; telinga seperti penuh atau tersumbat; mendenging (tinitus); tuli hantaran. Simtom ini merupakan  pertanda bahwa KNF telah meluas ke tuba Eustakhius yang sering diabaikan oleh penderita dan bahkan dokter.

3.Gangguan Neurologik. Gangguan ini dapat berupa: kepala sakit dimulai dengan unilateral, kemudian menjadi bilateral; kurang rasa atau hipoastesi di kulit pipi; gangguan di mata berupa diplopia (kelumpuhan syaraf VI), ophtalmoplegia (kelumpuhan syaraf III dan IV), eksoptalmi (Gambar 4-5) dan gangguan penglihatan (kelumpuhan kiasma optikus);ptosis (kelumpuhan syaraf abdusen).

4.Pembengkakan KGB di leher. Limfadenopati atau pembengkakan KGB di leher bagian atas terutama daerah mastoid, di belakang atau di dalam m. sternokleidomastoideus dan di belakang angulus mandibularis harus dicurigai sebagai metastasis dari KNF (Gamb. 4-4), apalagi pada pemerikasaan mulut, lidah, tonsil dan hidung tidak dijumpai kelainan.Sebagian besar (69-90%) penderita KNF datang pada dokter dengan keluhan utama pembengkakan KGB di leher.Bahkan beberapa penderita hanya dengan simtom limfadenopati di leher. Kadang-kadang KGB di leher dijumpai membesar, namun tumor primer kecil, bahkan pada biopsi nasofaring tidak ditemukan tumor ganas (KNFtersembunyi), akan tetapi pada autopsi dibuktikan adanya KNF.

DIAGNOSIS                                               

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

1.      Simtom

Menurut formula digby, setiap simtom mempunyai nilai diagnostic dan berdasarkan jumlah nilai dapat ditentukan KNF seperti terlihat pada table  4 – 1 , nilai formula digby.

Table 4 – 1   FORMULA DIGBY

Simtom	nilai
Massa terlihat pada nofaring Gejala khas di hidung Gejala khas pendengaran Kepala sakit unilateral atau bilateral Gangguan neurologic syaraf otak Ekoptalmus Limfadenopati di leher	25 15 15 5 5 5 25

Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnose klinis KNF dapat dipertanggung jawabkan. Sekalipun secara kli nis jelas KNF, namun biopsy tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis histopatologi,  juga menentukan subtype histopalogi uang erat kaitannya dengan terapi dan prognosis.

2.      Pemeriksaan nasofaring

Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior (tidak langsung) dan nasofaringoskopi (langsung), serta fibernasofaringoskopi.

            Rinoskopi posterior.Alat sederhana dan murah terdiri dari lampu kepala. Kaca laring, penekan lidah, lampu spiritus untuk pemanas kaca laring ( menghindari kabut nafas pada kaca laring), anastesi local (spray) dan tang biopsy.

            Prosedur dan tekhniknya sederhana, dapat dikerjakan oleh dokter umum yang bekerja di puskesmas.Dalam posissi duduk pasien disuruh buka mulut lidah ditekan dan kemudian dengan mempergunakan kaca laring dan lampu kepala keadaan nasofaring diamati. Apabila pada nasiofaring terlihat massa tumor, maka daerah nasofaring disemprot dengan cairan anastesi dan dilakukan biopsy. Metode ini disebut cara tidak langsung dengan biopsy buta. Pada biopsy buta risiko buta negative palsu ada karena biopsy tidak kena sasaran atau tdak adekuat.

            Nasofaringoskopi.Tumor pada nasofaring dapat juga dilihat dengan mempergunakan nasofaringoskop. Alat yang dipergunakan terdiri dari teleskop dengan sudut bervariasi yaitu sudut 0,30 dan 70 derajat dan forsep atau cunam biopsy yang membuka ke kanan atau kekiri. Nasofaringoskopi dapat dilakukan dengan cara ; 1.transnasal, teleskop yang dimasukan di hidung, 2.transoral teleskop dimasukan kerongga mulut.

            Fibernasofaringoskopi.Merupakan alat optic canggih, sifatnya lentur dan diujungnya dilengkapi alat biopsy. Biopsy massa tumor dapat dilakukan dengan melihat langsung sasaran. Oleh sebab itu ketepatan diagnosis dengan memakai alat ini lebih tinggi disbanding dengan biopsy buta.

3. Radiologi

Untuk meihat massa tumor nasofaring dan mengevaluasi invasi pada jaringan sekitarnya, diperlukan ;

            Foto nasofaring. Biasanya digunakan untuk melihat massa tumor pada nasofaring dan dekstruksi tulang basis kramii. Biasanya foto diamlbil dari arah submentovertikal (aksis) dan lateral kepala.

            CT Scan. Permeriksaan ini dipergunakan selain untuk melihat massa tumor, juga dapat mengevaluasi luasnya invasi pada jaringan sekitar nasofaring. Cara pemeriksaan ini biayanya mahal, memerlukan keahlian khusus.

4.      Patologi

Ada beberapa pemeriksaan patologi yang merupakan sarana untuk menegakan diagnosis;

            Sitologi. Pemeriksaan sitologi sediaaan apus yang diambil dengan cara usapan lidi – kapas (cotton swab) menurut ACIC (1965) kurang  popular karena gambaran sitologi positif hanya 44 % shanmugaratnam menemukan 60%

            Pengambilan bahan pemeriksaan sitologi dapat juga dilakukan dengan cara aspirasi dan kuas (brush) .namun cara sitologi expoliatif ini belum member hasil yang memuaskan, sering terjadi negative palsu.

            Sitologi biopsy aspirasi KGB.Sebagian besar KNF ditemukan dengan pembesaran KGB di leher.Untuk membuktikan pembesaran KGB merupakan metastasis KNF dilakukan pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi.Biopsy bedah dihindari karena dapat mempercepat penyebaran sel tumor secara luas, kecuali bila diseksi en bloc dapat dilakukan.

            Sejumlah kasus KNF diketahui atas dasar pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi KGB.Pada pengamatan, arsitektur sitologi kurang lebih sesuai dengan subtype histopatologi. Mungkin pada kasus KNF yangdisertai pembesaran KGB , diagnosi sitologi biopsy aspirasi KGB dapat dipergunakan sebagai dasar untuk terapi terutama pada kasus dimana biopsy nasoparing sulit dilakukan.

            Hitopatologi.Biopsy nasoparing mutlak dilakukan walaupun klinis jelas KNF. Tujuannya untuk konfirmasi histopatologi dan menentukan subtype histopatologi. Klasifikasi histopatologi beraneka ragam, namun yang paling sederhana dan relevan dengan klinik adalah klasifikasi Micheaou:

1)      Squamous cell carcinoma (SCC). diferensiasi sel tumor baik, sitoplasma padat, mengandung keratin, batas antara sel dengan sel lain biasanya jelas dan pada beberapa sel dapat di kenal intercellular bridge

2)      Undifferentiated carcinoma nasoperingeal tipe (UCNT). Differensiasi sel tumor lebih banyak imatur, disorganisasi lebih jelas, hubungan sel dengan sel lain sulit ditentukan. Bentuk dan besar sel bervariasi.Pada kasus dimana KNF sulit dibedakan dengan kanker lain (limfoma sarcoma anaplastik) perlu dilakukan pemeriksaan khusus dengan teknik imunohistokemistri dengan memepergunakan serum anti keratin.

STADIUM KLINIS

Klasifikasi stadiumklinis belum seragam, namun umumnya merupakan modifikasi sistem TNM antara lain UICC (1974), AJC (1976) dan Ho (1970). Klasifikasi Ho sering dipergunakan evaluasi kelainan lebih sederhana. Ho mengajukan klasifikasi seperti pada tabel.

PEMBAGIAN STADIUM KLINIS KARSINOMA NASOFARING MENURUT KLASIFIKASI DARI Ho (1970)

STADIUM	INTERPRETASI
I	Tumor terbatas pada nasofaring, tak teraba KGB leher, tidak ada metastasis pada organ lain.
II	Tumor meluas pada fasa nasalis, orofaring atau otot atau saraf dibawah tulang basis kranii, tak teraba KGB di leher/ perbesaran KGB di leher bagian proksimal, tidak ada metastasis pada organ lain.
III	Tumor meluas pada organ, tak teraba KGB di leher/ perbesaran KGB di leher bagian proksimal/ perbesaran KGB di daerah antara crease dan fosa klavikilaris, tidak ada metastasis pada organ lain.
IV	Tumor terbatas pada nasofaring/ Tumor meluas pada fasa nasalis, orofaring atau otot atau saraf dibawah tulang basis kranii/ Tumor meluas pada organ, pembesaran KGB di daerah bagian atas klavikula, tidak ada metastasis pada organ lain.
V	Tumor metastasi pada kulit, KGB di bawah klavikula atau pada organ lain (ada metastasis padaKGB yang terletak di bawah klavikula, pada kulit ataupun organ lain).

TERAPI

Terapi dititkberatkan pada radiasi, sitostatik dan terapi suportif.

1.      Radioterapi. Sampai sekarang pengobatan KNF yang dominan adalah dengan radiasi. Selain biaya relatif murah, juga efektif. Terapi radiasi dilakukan dengan 2 cara:

1.      Telepati. Sumber sinar di luar tubuh. Biasanya dipergunakan radioaktif Cobalt60 yang ditujukan pada tumor dan metastasis KGB regional. Dosis tergantung pada subtipe. Pada KNF subtipe UCNT, dosis 4000-5000 rad, sedang pada SCC dosis 6000-7000 rad.

2.      Brakiterapi. Bahan radioaktif dimasukkan ke dalam KNF dengan alat aplikator. Tumor akan mendapat radiasi dosis tinggi sedang jaringan sekitarnya bebas dari efek radiasi.

Kemajuan teknologi dibidang radioterapi memberi harapan bahwa KNF dapat disembuhkan.

2.    Kemoterapi. Pemberian obat sitostatika ada 2 cara yaitu sebagai obat tunggal dan obat ganda.

1.      Obat tunggal. Jenis obat tunggal antara lain methotrexat (40 mg/m² ), mitomycin C (0,2 mg/Kg BB), cycophosphamide (800 mg/m²), blcocyn (15 mg/m²), 5-fluorourasil (600 mg/m²) dan cisplatin. Obat-obat tunggal ini lebih efektif bila dikombinasi dengan radioterapi oleh karena keduanya bersifat adiktif atau sinergis. Obat tunggal ini biasanya diberikan pada seri permulaan radioterapi 2 kali dalam seminggu.

2.      Obat sitostatika ganda. Pemberian sitostatika ganda biasanya lanjutan radioterapi atau diberikan sebelum dan sesudah radioterapi yang dikenal dengan nama sandwichtharep. Pemberian sitostatika ganda (ragim), UICC (1981) menganjurkan kombinasi COF-COM, BMC dan COMA.

3.      Kombinasi COF-COM

Hari ke 1 :       Cyclophophamide      500      mg iv

                         Oncovin                       1        mg iv

                         5-Fluorasil                  750     mg iv

Hari ke 8 :       Cyclophophamide       500      mg iv

                         Oncovin                       1        mg iv

                         Methotrexate              50       mg iv

4.      Kombinasi BMC

Hari ke 1 :       Bleocyn                      10       mg iv

                         Methotrexate              20       mg iv

Pemberian kombinasi diulang setiap 2 minggu.

Hari ke 2 :       Cia Platinum              80       mg iv

Pemberian ulang disetiap 10 minggu.

5.      Kombinasi COMA

Cyclophophamide       500      mg/m²iv

Oncovin                      1.4      mg/m²iv

Methotrexate               40        mg/m²iv

Adriamycin                 40       mg/m²iv

Pemberian kombinasi diulang setiap 3 minggu.

Khusus pemberian Cis Platinum harus diperhatikan fungsi ginjal  karena sitostatika ini sifatnya nefrotoksik. Disamping itu pemberian Cis Platinum harus disertai prehidrasi dan diuretik (furosemid) dan sebaiknya diberi infus manitol.

ASUHAN KEPERAWATAN 

1 Pengkajian

a. Identitas/ biodata klien

1. Nama                                         
2. Tempat tanggal lahir                 
3. Umur                                         
4. Jenis Kelamin                            
5. Agama                                       
6. Warga Negara                           
7. Bahasa yang digunakan                        

Penanggung Jawab             

1. Nama                                         
2. Alamat                                     

10.  Hubungan dengan klien            

b. Keluhan Utama

            Leher terasa nyeri, semakin lama semakin membesar, susah menelan, badan merasa lemas, serta BB turun drastis dalam waktu singkat.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu      

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

g. Keadaan Lingkungan

2 Observasi

(1) Keadaan Umum

1. Suhu 
2. Nadi  
3. Tekanan Darah         
4. RR    
5. BB    
6. Tinggi badan 

(2)  Pemeriksaan Persistem

B1 (breathing)                 : RR meningkat, sesak nafas, produksi sekret meningkat.

B2 (blood)                         : normal

B3 (brain)                         : Pusing, nyeri, gangguan sensori

B4 (bladder)                      : Normal

B5 (bowel)                        : Disfgia, Nafsu makan turun, BB turun

B6 (bone)                          : Normal

 3  Diagnosa

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan).
2. Gangguan  sensori  persepsi (pendengaran )  berubungan  dengan  gangguan  status  organ sekunder metastase tumor
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
5. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan perkembangan penyakit, pengobatan penyakit.

(4) Intervensi

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan).
   Tujuan             : Rasa nyeri teratasi atau terkontrol
   Kriteria hasil    :

• Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi nyeri
• Melaporkan penghilangan nyeri maksimal/kontrol dengan pengaruh minimal pada AKS

Intervensi

Rasional

Mandiri Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi Berikan tindakan  kenyamanan dasar (reposisi, gosok punggung) dan aktivitas hiburan. Dorong  penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik, sentuhan terapeutik. Evaluasi penghilangan nyeri atau  control Kolaborasi Berikan analgesik sesuai indikasi misalnya Morfin, metadon atau campuran narkotik

Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektivan intervensi Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol Kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat perubahan penyakit atau pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian akan diperlukan

1. Gangguan  sensori  persepsi (pendengaran )  berubungan  dengan  gangguan  status  organ sekunder metastase tumor

Tujuan : mampu beradaptasi terhadap perubahan sensori pesepsi.

Kriteria Hasil: mengenal gangguan dan berkompensasi terhadap perubahan.

Intervensi	Rasional
Tentukan ketajaman pendengaran, apakah satu atau dua telinga terlibat . Orientasikan pasien terhadap lingkungan. Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi.	1.  Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien . 2. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan proses penyembuhan. 3. Mengetahui faktor penyebab gangguan persepsi sensori  yang lain dialami dan dirasakan pasien.

1.  Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.

                        2. Pasien mematuhi dietnya.

                        3. Kadar gula darah dalam batas normal.

                        4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Intervensi

Rasional

Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Identifikasi perubahan pola makan.

Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.  Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).  Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

1.  Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.

Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

Intervensi

Rasional

Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan Ca. Nasofaring Kaji latar belakang pendidikan pasien.  Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).

Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.  Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.  Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.  Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

5.Harga diri Rendah berhubungan dengan perubahan perkembangan penyakit, pengobatan penyakit.

Tujuan : Setelah dilakukan askep selama 3×24 jam klien menerima keadaan dirinya

Kriteria Hasil :

1)             Menjaga postur yang terbuka

2)             Menjaga kontak mata

3)             Komunikasi terbuka

4)             Menghormati orang lain

5)             Secara seimbang dapat berpartisipasi dan mendengarkan dalam kelompok

6)             Menerima kritik yang konstruktif

7)             Menggambarkan keberhasilan dalam kelompok social

Intervensi

Rasional

Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.  Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Gunakan komunikasi terapeutik.  Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.  Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.  Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.  Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Study Kasus Cancer Nasofaring
A. Pengkajian

1.      Identitas Klien

Nama klien Ny.U Jenis Kelamin Perempuan dengan usia 50 tahun masuk Rumah Sakit Persahabatan ( Cempaka Bawah ) pada tanggal 21 Desember 2010 dengan nomor register 21012210080, Status Perkawinan, sudah menikah, Agama Islam, Suku Bangsa Jawa, Berpendidikan SMP, dengan bahasa yang digunakan yaitu Bahasa Indonesia, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Sumber Biaya Gakin, sumber Informasi dari klien dan keluarga, yaitu bertempat tinggal di Jl Pangkalan Jati III RT/RW 006/013.

2.      Resume

Ny.U 50 tahun, pada tanggal 17 januari 2011 datang ke Rumah Sakit Persahabatan, bersama dengan keluarga, masuk melalui IGD, datang dengan keluhan klien mengatakan timbul benjolan di leher sebelah kiri, nyeri tidak terasa selama 3 minggu, Riwayat makan ikan asin sejak kecil, sejak 3 sebelum masuk rumah sakit, klien makan 2-3 kali perhari, Nafsu makan klien menurun, klien juga mengatakan batuk selama 1 minggu, klien mengatakan susah mengeluarkan dahak, klien terpasang infus NaCL 0,9 % 20 tetes / menit. Di diagnosa oleh dokter yaitu Karsinoma Nasofaring, setelah dilakukan pengkajian oleh perawat ruangan didapat data Tanda - Tanda Vital sebagai berikut : TD : 110/80 mmHg, Nadi :84 kali/menit, Suhu:36oc, Pernafasan : 22 kali/menit

3.      Riwayat Keperawatan

a.      Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan timbulnya benjolan pada leher sebelah kiri, dengan faktor pencetus makan ikan asin, yaitu timbulnya secara bertahap selama 2 minggu, namun upaya klien untuk mengatasinya, klien melakukan berobat jalan ke poli THT

b.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit pada waktu sebelumnya, termasuk kecelakaan, klien juga tidak mempunyai alergi obat, makanan, binatang, maupun lingkungan, klien juga mengatakan tidak pernah melakukan pemakaian obat pada waktu sebelumnya.

c.       Riwayat Kesehatan keluarga(Genogram dan keterangan tiga Genersi dari klien)
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Lingkaran keluarga
: klien

d.      Penyakit yang penah diderita oleh anggota keluraga yang menjadi faktor resiko tidak ada

e.       Riwayat Psikososial dan Spiritual

Orang yang terdekat dengan klien adalah suami dan anaknya, interaksi dalam keluarga, pola komunikasi dengan keluarga baik, pembuatan keputusan dalam keluarga adalah suami, klien mengatakan tidak terlalu aktif dalam kegiatan kemasyarakatan tidak.Dampak penyakit klien terhadap keluarga, aktifitas keluarga menjadi terhambat, masalah yang mempengaruhi klien saat ini yaitu biaya perawatan selama dirumah sakit. Mekanisme koping yang digunakan klien saat ini dalam menghadapi permasalahannya adalah mencari solusi atau pemecahan masalah, persepsi klien terhadap penyakitnya, adapun yan sangat dipikirkan saat ini adalah masalah biaya perawatan selama dirumah sakit, harapan klien setelah menjalani perawatan ingin secepatnya sembuh, adapun perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien merasakan tidak bisa beraktifitas dengan baik. Adapun sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan klien saat ini, tidak ada nilai yang bertentangan, aktifitas agama yang dilakukan saat ini adalah sholat, kondisi lingkungan rumah saat ini yang mempengaruhi kesehatan klien saat ini, klien mengatakan lingkungan rumahnya agak padat.

f.       Pola Kebiasaan Dirumah dan Dirumah Sakit
1. Pola Nutrisi

Sebelum klien masuk rumah sakit frekuensi makan klien 3 kali perhari, dengan nafsu makan baik karena tidak ada mual, muntah maupun sariawan yaitu dengan porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi, klien mengatakan semua makanan disukainya dan tidak ada makanan yang menyebabkan alergi ataupun makanan pantangan klien juga mengatakan tidak ada penggunaan diet atau pengunaan obat sebelum makan. Setelah klien masuk rumah sakit frekuensi makan klien 3 kali setiap hari namun nafsu makan klien tidak baik karena disebabkan mual oleh sebab itu porsi makan yang dapat dihabiskan klien hanya ½ porsi saja, klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantang atau pun dapat menyebabkan alergi, klien menyukai semua makanan, klien juga saat ini tidak ada menggunakan obat-obatan sebelum makan, namun klien saat ini sedang menjalani diet cair dan terpasang NGT.

2. Pola Eliminasi

Frekuensi BAK klien sebelum sakit 5 kali perhari, dengan warna kuning jernih tanpa ada keluhan dan penggunaan alat bantu, sedangkan BAB klien sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 1 kali perhari yaitu pada pagi hari dengan warna kuning coklat, konsistensi padat, tidak ada keluhan dan tidak ada penggunaan laxatif dan begitu pula saat ini setelah klien masuk rumah sakit frekuensi BAK klien 4 kali perhari, dengan warna kuning jernih dan tanpa ada keluhan dan penggunaan alat bantu. dan BAB frekuensi tidak menentu, warna kuning coklat, konsistensi padat, tidak ada keluhan dan pengunaan laxtif

3. Pola Personal Hygene

Sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali perhari, yaitu pagi dan sore, oral hygene 2 kali perhari yaitu setelah makan dan cuci rambut 3 kali perminggu. Namun setelah klien masuk rumah sakit klien mandi 1 kali perhari yaitu hanya pagi hari dan oral hygene 1 kali perhari yaitu pada pagi hari dan cuci rambut 2 kali perminggu.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum masuk rumah sakit lama tidur klien 7 jam dalam satu malam dan 2 jam tidur siangnya, tanpa ada kebiasaan sebelum tidur. Namun setelah masuk rumah sakit tidur klien saat malam hari 8 jam dan 2 jam tidur siangnya.

5. Pola Aktifitas dan Latihan

Klien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit klien tidak pernah berolah raga dan hanya bekerja dirumah sebagai Ibu Rumah Tangga.

6. Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Sebelum dan sesudah masuk rumah sakit klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok ataupun minuman keras.

4.      Pengkajian Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Sebelum klien masuk rumah sakit BB klien 50 kg, dengan tinggi badan 150 cm, namun setelah klien masuk rumah sakit BB klien menurun menjadi 48 kg, keadaan umum sedang dan Pembesaran kelenjar getah bening pada leher kiri klien.

Sistem Penglihtan

Posisi bola mata klien simetris, kelopak mata klien normal,pergerakan bola mata klien normal, namun konjungtiva klien anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil mata klien isokor, otot mata klien tidak ada kelainan, namun fungsi penglihatan klien kabur, tanda-tanda radang tidak ada, pemakaian lensa kontak tidak, reaksi terhadap cahaya baik ( + / + ).

Sistem Pendengaran

Daun telinga kiri dan kanan klien normal, karakteristik serumen klien, warna kecoklatan, Konsistesi padat, Bau khas, kondisi telinga tengah klien normal, cairan dari telinga tidak ada, perasaan penuh di telinga tidak, Tinitus tidak ada, fungsi pendengaran baik, gangguan keseimbangan tidak ada, pemakaian alat bantu tidak ada.

Sistem Wicara

Sistem wicara klien normal

Sistem pernafasan

Jalan nafas klien bersih tidak ada sumbatan, klien tampak sesak, tidak menggunakan otot bantu nafas, dengan frekuensi pernafasan 26 kali/menit, irama nafas klien teratur, jenis pernafasn spontan, kedalaman nafas dalam, klien mengalami batuk produktif, dengan sputum kental, berwarna kuning, tidak terdapat darah, palpasi dada klien simetris, perkusi dada bunyi sonor, suara nafas klien ronkhi, namun tidak mengalami nyeri dada dan meggunakan alat bantu nafas.

Sistem Kardiovaskuler

Pada sirkulasi periper kecepatan nadi Periper klien 82 kali/menit dengan irama teratur, tekanan darah 110/80 mmHg, tidak mengalami distensi vena jugularis, Temperatur Kulit klien Hangat, suhu tubuh klien 36oC, warna kulit tidak pucat, pengisian kapiler 2 detik, dan tidak ada edema. Sedangkan pda sirkulasi jantung, kecepatan denyut apikal, 82 kali/menit, dengan irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak nyeri dada.

Sistem Hematologi

Klien tampak pucat, namun tidak ada perdarahan.

Sistem Saraf Pusat

Tidak ada keluhan sakit kepala, migren atau pertigo, tingkat kesadaran klien compos mentis, dengan Glasgow coma scale (GCS) E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan sistem Persyarafan dan pada pemeriksaan replek fisiologis klien normal, sedangkan pemeriksaan reflek patologis tiba terjadi fatologis.

Sistem Pencernaan

Keadaan mulut klien ssaat ini gigi Caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak aada stomatitis, lidah klien tidak kotor, saliva normal, tidak ada muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada diare, konsistensi feces lunak bising usus klien 8 kali/menit, tidak terjadi konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek.

Sistem Endokrin

Pada klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas klien tidak berbau keton, dan tidak ada luka ganggren.

Sistem Urogenital

Balance cairan klien, intake 1300 ml, output 500 ml, tidak ada perubahan pola kemih, (Retensi, Urgenci, Disuria, tidak Lampias, Nokturia, Inkontinensia, Anuria), warna BAK klien kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang.

Sistem Integumen

Turgor kulit klien elastis, temperatur kulit klien hangat, warna klit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada luka, kelainan kulit tidak, kondisi kulit daerah pemasangan infus baik, keadaan kulit; tekstur baik, kebersihan rambut bersih.

Sistem muskulokletal

Saat ini klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit, dan tidak ada fraktur, tidak ada kelainan pada bentk tulang sendi dan tidak ada kelainan stuktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, dengan kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 4 (terasang infus), kaki kanan 5, kaki kir

5.      Data penunjang

Pada tanggal 15 januari 2011, didapatkan hasil pemeriksaan LAB, Leukosit 23,92 ribu/mm3 (5-10 ribu/mm), Netrofil 73,4 % (50-70 %), Limposit 58 % (25-40 %), Monosit 5,4 % (2-8 %), Eusinofil 15,3 % (2-4%), Basofil 0,1 % (0-1). Hasil CT-Scan tanggal 22 oktober 2010, di dapat hasil: rongga nasofaring tampak asimetris, tampak ada masa yang menyangat heterogen pasca pemberian kontras, mengobliterasi fossa rossenmuller, torus tubarius, spatium parafaring, dan coane kiri. Tampak pula destruksi sella sisi kiri dengan infiltrasi masa ke intra cranial. Tampak oembesaran KGB multiple dengan ukuran bervariasi, diameter terbesar 2,4 cm di koli kiri. Faring dan laring dalam batas normal.Tidak tampak penyempitan airway. Smusparanasal tidak tampak perselubungan , pneumatisasi mastoid kiri berkurang.

6.      Penatalaksanaan

Terafy infus :NaCl 0,9% 21 tetes/menit
Terfy injeksi :Ceftazidime 3×1 gr
Levo 1×750mg
Omz 2×20 mg
Ondansentron 3×1 gr
As folat 1×3 gr
B12 3×1 gr
Diet TKTP 6×200 cc

DATA FOKUS

Data Subjektif

Klien mengatakan sesak, klien mengatkan batuk sejak 1minggu yang lalu, klien mengatakan tidak bisa megeluarkan dahak, klien mengatakan batuk berdahak, Klien mengatakan idak bisa makan, Klien mengatakan tidak nafsu makan, Klien mengatakan BB sebelum sakit 50 kg , Klein mengatakan hanya makan bila diberikan lewat NGT, Klien mengatakan ada benjolan di leher sebelah kiri, Klien mengatakan benjolan muncul sejak 6 minggu yang lalu, Klien mengatakan nyeri saat bicara, Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, Klien mengatakan nyeri hanya di daerah benjolan, Klien mengatakan tidak ada demam, Klien mengatakan ada benjolan di leher sebelah kiri, Klien mengatakan lehernya panas, Klie mengtakan lehernya bengkak.

Data Objektif

klien tampak batuk, klien tampak sesak, klien tampak tidak bisa mengeluarkan dahak, suara nafas ronchi +/+, Klien tampak terpasang NGT , Klien tampak tidak bisa makan , BB setelah sakit 45 kg, klien tampak meringis saat berbicara, skala nyeri 5, tampak ada benjolan di bagian leher sebelah kiri, leher klien tempak merah, leher klien teraba panas, TV, TD :110/80 mmHg, N : 96x/ menit, S : 36oC, RR :26x/ menit, Laboratorium : Hb : 10, 4 g/dl, leukosit :23,92 ribu/ mm3

Pelaksanaan
Selasa 18 januari pukul 08.45 WIB mengkaji pola makan klien; klien tampak makan melalui NGT.Mengkaji makanan yang disukai kllien; klien mengatakan mau makan bubur. Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi; klien mengatakan akan mencobanya.pukul 10.25 wib, Memonitor berat badan klien setiap hari; berat badan klien 45 kg. mengkaji adanya mual muntah; klien mengatakan masih mual. Memonitor intake nutrisi dan kalori klien; klien makan melalui NGT 200 cc. memberikan obat anti emetic (ranitidin).

Evaluasi
Selasa 18 januari pukul 12.15 wib
S :
- Klien mengtakan nafsu makannya masih berkurang
- Klien mengatakan hanya makan bila diberikan lewat NGT.
- Klien mengatakan masih mual
O :
- Klien tampak terpasang NGT
- Klien masih tampak tidak nafsu makan
- Berat badan klien 45 kg
- Lab: Hb :11,5 g/dl
A: Tujuan belum tercapai masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ( 3,4,5,7)

3. Intoleransi aktivitas b.d klemahan fisik
DS :
- Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas sendiri
- Klien mengtakan aktivitasnya terbatas
- Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat
- Klien mengatakan alat bantu berjalannya kursi roda

DO :
- Aktvitas klien tampak terbatas
- Klien tampak tidak bisa beraktivitas
- Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat
- Klien tampak terpasang infus pada kedua tangnnya
Tujuan : setelah diakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas klien teratasi, dengan kriteri hasil:
- Klien dapat beraktivitas sendiri
- Klien tidak tergan ung pada orang lain
- Klien bisa memenuhi kebutuhan sehari hari

Perencanan

- Anjurkan klien untuk banyak istirahat
- Anjurkan klien untuk latihan melakukan ativitas sesuai kemampuanya
- Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan klien sehari-hari
- Berikan klien posisi yang nyaman
- Ubah posisi klien tiap 2 jam
- Anjurkan klien untuk miring kiri miring kanan secara mandiri.

Kesimpulan
Carsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.Yang disebabkan oleh Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini.Virus ini dapat masuk dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama.Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan Ca Nasofaring.Pada penatalaksanaa tidak ada kesenjagan antara teori dengan kasus. Pada diagnosa terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus, yaitu pada kasus tidak ditemkan diagnosa Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan), Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun, Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi informasi, ketidak familiernya sumber informasi, Harga diri Rendah b/d perubahan perkembangan penyakit, pengobatan penyakit. Pada ntervensi terdapat intervensi prioritas yaitu pada diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sputum dan telah dilaksanakan oleh perawat, dan terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, karen berdasarkan diagnosa yang muncul pada kasus yaitu hanya satu diagnosa teori yang muncul pada kasus yaitu perubahan pola nutrisi berhubngan dengan ketidak mampuan menelan disapagia), pada implementasi keperawatan sudah dilaksanakan oleh perawat berdasarkan berdasarkan intervensi yang telah direncanakan. Pada tahap evaluasi pada diagnosa prioritas perawat telah melaksanakan sesuai dengan intervensi namun tujuan belum tercapai masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan namun pada diagnosa ansietas perawat telah melaksanakannya juga berdasarkan pada intervensi yang telah diencanakan dan tujan tercapai masalah teratasi.